金显峰?余高斌

【摘要】 目的 探讨如何更好的提高甲状腺结节手术治疗安全性。方法 回顾性分析246例甲状腺结节手术治疗患者的临床资料。结果 病理诊断乳头状癌19例、恶性淋巴瘤1例、滤泡状癌1例、结节性甲状腺肿176例、结节性甲状腺肿并微小乳头状癌3例、甲状腺腺瘤41例、桥本氏甲状腺炎5例。术后出血3例、声音嘶哑1例、一过性甲状旁腺功能减退5例、永久性甲状旁腺功能减退2例、切口感染延期愈合1例。随访3～46月， 无复发及手术死亡病例。结论 把握手术适应证， 选择合理的手术方式并提高手术技巧， 是减少甲状腺手术并发症和防止术后复发的关键。

【关键词】 甲状腺结节；手术；并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.077

甲状腺结节在普通外科领域很常见， 随着常规体检的增加， 临床检出率也逐渐升高。如何提高甲状腺结节手术治疗安全性， 是普通外科医师面临的最基本问题之一。现将本院246例甲状腺结节手术治疗患者的临床资料做回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年10月～2014年10月本科共实施246例甲状腺结节手术治疗， 患者年龄18～76岁， 中位年龄47岁， 男女之比1：4.6。临床表现：因发现颈部包块就诊213例， 咽喉不适就诊13例， 气道压迫2例， 体检发现18例；所有患者无声嘶。病程1 d～20年。彩超提示单发囊实性结节45例， 单侧单个实性结节32例， 单侧多发低回声结节77例， 双侧多发结节87例， 结节伴钙化75例。

1. 2 手术方法 全组病例术中冰冻切片。行单侧腺叶切除138例、单侧腺叶+峡部+对侧大部43例、甲状腺双侧部分切除21例、甲状腺全或近全切除44例， 包括近期再次手术3例。术中自体甲状旁腺移植2例， 其中3例因术中冰冻漏诊甲状腺癌近期再次行全甲状腺切除手术。所有病例术中均配合使用电刀、双极电凝、超声刀等。术后1个月常规复查甲状腺功能， 根据病情优甲乐替代或抑制治疗。

2 结果

术后病理诊断乳头状癌19例、恶性淋巴瘤1例、滤泡状癌1例、结节性甲状腺肿176例、结节性甲状腺肿并微小乳头状癌3例、甲状腺腺瘤41例、桥本氏甲状腺炎（桥甲炎）5例。术后并发出血3例（1.2%）、永久性甲状旁腺功能减退2例（0.8%）、一过性甲状旁腺功能减退5例（2.0%）、切口感染延期愈合1例（0.4%）， 其中再次手术组声音嘶哑1例（0.4%）、永久性甲状旁腺功能减退1例（0.4%）， 近期随访未发现复发病例， 无手术死亡病例。

3 讨论

3. 1 手术适应证 甲状腺结节主要包括甲状腺瘤、结节性甲状腺肿及甲状腺恶性肿瘤， 另外还有甲状腺结节合并甲状腺功能亢进症（甲亢）、Graves病合并结节、桥甲炎合并甲状腺结节等。随着彩超体检普及， 甲状腺结节检出率逐渐升高， 达20%～40%， 尸检发现50%人群患有甲状腺结节[1]。目前明确甲状腺结节手术的适应证[2]：①较大或特殊部位的甲状腺结节出现压迫症状；②细针穿刺细胞学（FNA）检查结节疑有恶变或为恶性结节；③所有临床、影像学、FNA疑为恶性结节；④单纯超声检查可疑恶性结节；⑤囊实性结节性质不能确定、囊性结节合并囊内血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等；⑥结节合并毒性甲状腺肿；⑦结节位于胸骨后。受现实医院逐利思想的影响， 很多没有明确手术指征的甲状腺结节患者被动手术治疗， 而承受较多手术风险， 值得深思。

3. 2 手术范围 既往甲状腺手术常见有甲状腺腺瘤剜除术、单侧大部切除、双侧次全切除、单侧腺叶切除、近全切除、甲状腺全切术等。目前多数学者认为单侧腺叶切除为最小手术方式[3]， 主张摒弃甲状腺部分切除术和甲状腺瘤剜除术， 原因主要有：良性结节， 特别是结节性甲状腺肿有较高复发率；单侧腺叶切除术后甲减发生率1.7%， 且呈一过性[1]；而恶性肿瘤手术范围明显过小， 有较高肿瘤残留率达20%～60%[1]， 若再次手术， 则并发症的发生率比初次手术明显增加。而没有经过术中快速病理切片， 漏诊甲状腺癌及再次手术几率更高， 作者认为在没有快速冰冻病理条件的医院不宜开展甲状腺结节的手术治疗。

3. 3 手术精细化操作

3. 3. 1 手术入路选择 作者的经验是在经颈白线显露甲状腺峡部及腺叶前面后， 首先游离气管前间隙， 超声刀切断峡部， 显露环甲间隙， 切断甲状腺悬韧带， 解除甲状腺硬固定， 然后在甲状腺两层被膜间隙向外、向上、向下游离， 避免钝性分离。

3. 3. 2 甲状旁腺的保护 甲状旁腺保护重点在甲状旁腺的辨认和血供的保护。甲状旁腺通常上下各1对， 共4个， 但数目变异较大， 外观棕红色或棕黄色， 表面有脂肪包裹。上甲状旁腺位置相对固定， 一般均位于甲状腺上极背侧， 喉返神经入喉处外上方1 cm范围。下旁腺位于甲状腺下动脉附近、腺体后缘中下1/3约占60%[1]。作者一般在甲状腺上极紧贴腺体离断甲状腺上动脉前后分支， 再从背侧甲状软骨下角附近向上小心分离辨认上旁腺， 紧贴甲状腺将甲状旁腺和包裹甲状旁腺的脂肪团和血管床从甲状腺分离。对于下甲状旁腺以甲状腺下动脉这一术中很容易找到的重要解剖标志为界来分离辨认， 紧贴甲状腺结扎下动脉分支， 这样既能保护甲状旁腺的血供， 又不会损伤喉返神经。发现甲状旁腺颜色发暗则提示血运不佳， 应果断进行甲状旁腺的自体移植。有报道甲状旁腺功能暂时性损伤率为4.7%， 永久性损伤率为0.8%[4]。

3. 3. 3 喉返神经及喉上神经的保护 根据作者在术中显露喉返神经的观察， 右侧喉返神经离气管较近并靠后侧， 左侧喉返神经相对离气管较远， 靠外侧， 位置也相对表浅。由于神经的中下段往往比较游离， 如果从中下段显露解剖喉返神经， 风险较大且费时。作者习惯于上极和外侧入路结合， 在触摸到环杓关节后， 在其外下方用一把精细的小弯钳沿喉返神经走行方向纵向将喉返神经前方的组织薄层轻轻分离， 一点点深入就能找到喉返神经。在喉返神经入喉处勿用单极电凝或缝扎方式去止血， 有时为了手术安全宁可在入喉处残留0.5 cm×1.0 cm大小甲状腺组织。避免术中热损伤和喉返神经游离过于骨骼化伤及血供。多数情况下， 喉上神经喉外支与血管伴行下降， 故须逐一游离上极每一单支血管（甲状腺上动脉、上静脉） [5]， 贴近腺体操作， 一般不会伤及喉上神经外支。

3. 3. 4 关于止血 本组病例发生3例术后出血再次手术， 其中1例未找到明确出血点， 1例为甲状腺上动脉分支出血， 1例为甲状腺下动脉分支出血。预防术后出血， 总结有以下几点：①手术结束后盐水冲洗观察有无渗血， 常规放置负压引流；②术中对于细小血管予电凝后止血， 而术后因气道刺激、患者咳嗽、呕吐、血压升高等原因有再次出血可能， 所以结扎血管仍是最稳妥办法；③如果患者出现术后出血有压迫感、呼吸困难等紧急情况时在病房及时撑开切口减压、通畅气道， 再入手术室止血较稳妥， 床边备气管切开包仍是不能忽视的关键一环。

综上所述， 甲状腺结节的手术治疗虽是普通外科常规手术， 但每一种术后并发症对患者的影响非常严重， 轻者严重影响患者生活质量， 重者可危及生命。所以提倡专业化， 把握手术适应证、选择合理的手术方式并提高手术技巧， 是减少甲状腺手术并发症和防止术后复发的关键。

参考文献

[1] 龚日祥.现代甲状腺外科诊断与治疗. 成都：四川大学出版社， 2008： 103-104， 116， 220， 255.

[2] 黄韬.甲状腺结节手术适应证、术式选择及评价.中国实用外科杂志， 2010， 30（10）：844-846.

[3] 陈曦， 李宏为.当今甲状腺外科手术的特点.外科理论与实践， 2012， 17（1）：1-3.

[4] 曾世林， 黎洪浩， 罗定远， 等.甲状腺癌再次手术的临床分析.中华内分泌外科杂志， 2014， 8（4）：275-277.

[5] 龚单春， 张海东， 刘亚群， 等.甲状腺腺叶切除术精细化操作技术临床结果初步报告.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 50（1）：28-32.

[收稿日期：2015-10-23]