孙茹欣

【摘要】 目的 探讨在剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的方法和安全性。方法 80例剖宫产中同时切除子宫肌瘤患者设为观察组， 80例妊娠未合并子宫肌瘤仅行剖宫产产妇设为对照组。观察两组手术时间、术中出血量及术后恢复等情况。结果 观察组手术时间较对照组手术时间延长， 差异有统计学意义（P<0.05）；观察组出血量及术后恢复情况与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于有经验的产科医生， 掌握多种止血方法， 在剖宫产中同时切除子宫肌瘤是安全、可行的， 值得临床推广应用。

【关键词】 剖宫产；子宫肌瘤切除术；安全性；临床观察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.063

子宫肌瘤是生育期妇女最常见的盆腔良性肿瘤， 妊娠合并子宫肌瘤的患者占妊娠患者的0.5%左右[1]， 随着我国妇女生育年龄的延后及剖宫产率的升高， 剖宫产术中发现子宫肌瘤的患者也逐渐增多。本院对部分子宫肌瘤患者在剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术， 采用了子宫动脉结扎术结合药物缩宫及双重缝扎方法止血， 效果显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2005年9月～2014年9月在沈阳市妇婴医院住院80例妊娠合并子宫肌瘤的患者作为观察组， 另取同期80例妊娠未合并子宫肌瘤产妇作为对照组。所有病例均无严重内外科合并症、凝血功能障碍、前置胎盘及贫血。观察组子宫肌瘤直径3～10 cm， 其中直径3～6 cm 62例， 直径6～10 cm 18例；肌壁间肌瘤64例， 浆膜下肌瘤13例， 黏膜下肌瘤3例；肌瘤位于宫体部70例， 宫底部6例， 宫颈部4例。两组剖宫产手术指征除子宫肌瘤阻塞产道外， 孕妇年龄、孕产次及孕周等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 观察组剖宫产中同时切除子宫肌瘤， 对照组仅行剖宫产术。两组剖宫产手术操作及麻醉方式相同。均采用耻骨联合上横切口、子宫下段横切口。观察组先行剖宫产术， 然后切除子宫肌瘤。子宫肌瘤切除操作同非孕期， 缝合方法以间断8字缝合关闭瘤腔后连续锁边缝合切口， 出血点采用7号丝线在切口两侧平行切口方向分别缝扎， 然后再将切口两侧丝线相对打结。根据子宫收缩情况， 给予缩宫素、卡前列氨丁三醇宫壁注射， 或卡贝缩宫素静脉侧管， 宫缩无好转行子宫动脉上行支结扎术。其中18例直径6～10 cm子宫肌瘤切除前预防性行子宫动脉上行支结扎术， 另有2例缝扎及缩宫药物止血治疗无效， 行子宫动脉上行支结扎术。对照组常规行剖宫产术， 缩宫素促宫缩治疗。

1. 3 观察指标 比较两组手术时间、术中及术后出血量、抗生素使用时间、血红蛋白下降情况， 术后排气时间、术后发热、输血及住院时间情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 观察组手术时间较对照组长， 差异有统计学意义（P<0.05）， 两组术中和术后出血量、术后抗生素使用时间、血红蛋白下降值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 观察组及对照组有3例输血病例， 均为巨大儿导致子宫收缩乏力引起。两组术后发热、排气时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。观察组无子宫切除病例。

3 讨论

为适应胎儿-胎盘循环的需要， 妊娠期子宫血管扩张、增粗， 子宫血流量增加， 不易止血， 此时行子宫肌瘤切除术， 易造成产后出血及感染， 甚至子宫切除， 过去一般多不主张剖宫产术中同时行肌瘤切除术， 除非是带蒂浆膜下子宫肌瘤[2]， 冯雪萍等[3]报道合并子宫肌瘤组产后出血率为31.06%， 而对照组仅为0.69%。然而随着剖宫产手术操作的熟练， 多种止血方式的应用及推广， 这一观点逐渐发生转变。Kaymak等[4]研究认为， 对于有经验的产科医生在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术， 通常不会带来严重并发症及极大的危险。本院研究结果亦表明如果止血效果确切， 减少出血， 解决了出血多、易感染的问题， 剖宫产术中同时行肌瘤切除术是可行的。例如缝合方法， 本院采用关闭瘤腔后连续锁边缝合切口， 出血点用7号丝线在切口两侧平行切口方向分别缝扎， 然后再将切口两侧丝线相对打结， 较单纯缝扎止血点效果明显。另外， 积极进行药物促宫缩治疗， 如卡前列氨丁三醇（欣母沛）、卡贝缩宫素。周围血管丰富的肌瘤及直径>6 cm的肌瘤， 估计切除子宫肌瘤出血多的病例预防性行子宫动脉上行支结扎。观察组病例均取得成功， 无一例子宫切除。

有研究表明产后随着孕激素水平的下降子宫肌瘤会自动缩小， 但大量研究表明如果剖宫产时不剔除子宫肌瘤会影响子宫复旧， 导致恶露增多、盆腔感染机会增加， 甚至需再次手术摘除子宫肌瘤[5]。徐宝兰、姜鸿雁[6， 7]认为虽然产后激素含量减少使肌瘤体积减小， 但是肌瘤不会自行消退， 仍会发生肌瘤扭转或月经过多等并发症， 需要采取手术进行治疗。所以， 剖宫产术中切除子宫肌瘤既减少因子宫肌瘤带来的产褥期并发症， 又可避免日后患者的二次手术， 减少患者再次接受手术的痛苦及经济负担， 一举两得。

综上所述， 在技术成熟、有条件的医院， 由经验丰富、掌握多种止血方法、应变能力强的医生有选择性地行剖宫产。术中同时切除子宫肌瘤是安全、可行的， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：272.

[2] Cunningham FG， Gant NF， Leveno KJ， et al. Williams Obstetrics. 21st Edition. New York： McGraw-Hill， 2001：930.

[3] 冯雪萍， 吴小容， 陈梅绮， 等.妊娠合并子宫肌瘤的母儿结局分析.中国实用妇科与产科杂志， 2003， 19（11）：695-696.

[4] Kaymak O， Ustunyurt E， Okyay RE， et al. Myomectomy during cesarean section . Int J Gynecol Obstet， 2005， 89（2）：90-93.

[5] 宋雪凌， 杨孜.妊娠合并子宫肌瘤.中华妇产科临床杂志， 2005， 6（4）：309-311.

[6] 徐宝兰.妊娠合并子宫肌瘤80例在剖宫产术中的处理.现代医药卫生， 2011， 27（3）：339-340.

[7] 姜鸿雁.剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术81例临床观察.临床误诊误治， 2012， 25（5）：80-81.

[收稿日期：2015-08-13]