滕少侠

【摘要】 目的 探讨宫颈癌合并肾积水的诊治方法。方法 18例宫颈癌合并肾积水患者均行广泛全子宫加盆腔淋巴结清扫术。结果 172例宫颈癌患者， 出现肾积水18例， 发生率10.5%。结论 宫颈癌术后导致肾积水且发病隐匿， 应密切观察有无输尿管梗阻、肾孟积水的情况， 定期做尿常规检查及B型超声波检查对肾孟有无扩张、积水进行动态观察， 以便及早发现肾积水， 及时行膀胱镜检查及输尿管插管， 防止进一步发展导致肾积液、肾功能的丧失。

【关键词】 宫颈癌；肾积水；诊治分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.062

在发展中国家， 宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤， 占女性生殖道恶性肿瘤第一位。目前宫颈癌的治疗方案是以手术治疗为主， 需行广泛全子宫加盆腔淋巴结切除术， 而该手术最易损伤输尿管， 导致肾积水。同时患者辅助放疗和化疗的综合治疗， 取得了较满意的效果。但患者常因术后放化疗而引起肾积水而影响患者的预期寿命、生活质量及进一步的治疗。因此， 本研究重在讨论如何诊治宫颈癌术后导致的肾积水。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2006年8月～2012年5月本院经手术病理证实的宫颈癌患者172例， 年龄37～65岁， 平均年龄46岁， 均已行宫颈癌根治术， 且均于术后得到病理证实。出现肾积水18例初诊时发现6例， 术后发现5例， 放疗后发现7例。

1. 2 诊断方法 患者均行彩超、磁共振泌尿系水成像技术（MRU）检查明确肾积水；2例患者出现不同程度的血肌酐和尿素氮水平的升高， 1例达尿毒症水平。

1. 3 治疗方法 18例患者中9例未处理， 6例诊断明确后首选膀胱镜下输尿管内“双J”管置入术治疗， 成功留置3～4个月， 并定期换管。1例行经皮肾穿刺造瘘术， 1例血液透析， 1例行“双J管置入术”失败后拒绝行“造瘘术”。

2 结果

2. 1 发生率 172例宫颈癌患者， 出现肾积水18例， 发生率10.5%。

2. 2 发生原因 18例患者中有6例因肿瘤巨大压迫输尿管而导致肾积水；5例因术中对输尿管造成损伤， 术后瘢痕增生压迫输尿管；7例因放疗后输尿管周围结缔组织增生、纤维化而导致输尿管梗阻， 造成肾积水。

3 讨论

宫颈癌占女性生殖道恶性肿瘤第一位， 因解剖学上与输尿管的毗邻关系， 宫颈癌患者中出现输尿管梗阻、肾积水的发生率为14.11%～34.15%[1]。因手术副损伤致输尿管损伤的发生率为0.05%～7.40%[2]。根治性子宫切除术中误伤输尿管的几率可达13.4%[3]。肿瘤本身或肿大的淋巴结压迫输尿管可造成输尿管梗阻， 导致肾积水。除此之外， 放、化疗的治疗手段也可造成输尿管狭窄、肾积水。近几年由于化疗药物的不断进展， 联合应用以顺铂为基础的化疗与放疗， 对于晚期宫颈癌患者疗效较好。因部分化疗药物对肾功能的损害， 而限制了放化疗的应用；此外由于输尿管梗阻、肾积水的病情发展缓慢， 临床症状常不典型。尤其是早期宫颈癌患者常无明显症状， 大多易被原发病所掩盖， 而极易造成误诊、漏诊。本组18例患者中7例放疗后出现肾积水， 于彩超检查时才发现， 说明本病具有一定的隐蔽性， 更能说明宫颈癌术后放化疗患者定期行泌尿系彩超检查的必要性。本组有6例于初诊时发现肾积水， 考虑因肿瘤巨大压迫输尿管或者因组织粘连所致。本组有5例于术后出现， 考虑其原因：①输尿管与术区组织粘连， 管壁僵硬， 蠕动差；②盆腔切除淋巴结后破坏了下段输尿管的血运， 造成管壁血运不足， 输尿管蠕动功能差；③手术后创面瘢痕增生造成压迫。本组有7例放疗后发现， 放疗后一旦出现输尿管梗阻则预后不良且手术治疗较困难[4， 5]， 考虑原因为：①放射后输尿管周围结缔组织增生反应， 造成输尿管及周围组织水肿及纤维化；②放疗后侵犯输尿管壁的肿瘤出现坏死引起纤维化和瘢痕；③放疗对输尿管的直接损伤。④恶性肿瘤局部复发、转移及侵犯。

宫颈癌合并肾积水患者全身情况恶化迅速， 应尽可能“三早”：早发现、早诊断、早治疗。查找原因解除肾积水， 积极保护肾功能， 对提高患者生存质量和延长患者生命有重要意义。

宫颈癌术后合并肾积水， 对患者的生活质量及生命有重要影响， 甚至导致肾功能衰竭、死亡。又同时早期可无明显的症状和体征， 临床上常易误诊、漏诊。所以术前应尽量做到：术前手术分期准确， 依据期别选择适当的手术方式， 减少输尿管的副损伤。手术过程中应做到：尽量避免损伤输尿管， 分离2～3 cm即可， 不易过长， 且应尽量保护输尿管的鞘膜防止输尿管的游离过多及裸露。术后应做到：对有输尿管损伤者或可疑者， 应适当延长留置尿管的时间至10～12 d， 使输尿管的损伤得到恢复。提倡在拔除尿管后2～3 d做第1次彩超， 了解膀胱残余尿及双肾积液情况， 为以后复查提供对比。术后拔除导尿管后， 应密切观察排尿情况， 对残余尿量>300 ml的应及时重新留置尿管， 降低膀胱内压， 可减轻尿液向输尿管口的逆流及减轻输尿管下段的水肿及充血。所以术前手术分期及术后观察病情变化同等重要。术后密切观察患者的临床症状很重要， 如有无腰背痛、腹痛、腹胀以及关注尿量尿色等。同时提倡术后定期复查尿常规、泌尿系彩超， 了解双侧输尿管是否梗阻或肾积水， 有异常应及时行膀胱镜检查， 以便早期发现输尿管梗阻， 及时查找原因及时处理， 防止肾功能丧失的发生[6， 7]。

综上所述， 宫颈癌合并肾积水， 其发病具有隐蔽性， 应定期复查泌尿系B超， 做到早诊断、早治疗。首选方法为输尿管内“双J管置入术， 若失败， 患者情况危重时可先行经皮肾穿刺造瘘术。正确及时地处理宫颈癌术后合并肾积水， 可以改善和延长患者的生活质量及生存时间， 对于患者日后的进一步放化疗治疗有着积极的意义。目前有效的治疗方法有输尿管内置入双J管术及经皮肾穿刺造瘘术， 其损伤小、操作较容易， 临床应用简便， 患者痛苦小。

参考文献

[1] 王素梅， 张立华.晚期宫颈癌伴上尿路梗阻19例分析.中国妇幼保健， 2006， 21（6）：743-744.

[2] 高阳， 曹长军， 胡尔西旦.宫颈癌合并梗阻性肾积水的临床分析.中国全科医学， 2010， 13（35）：3990-3991.

[3] 李哲.手术损伤输尿管9例临床分析.临床泌尿外科杂志， 1992（3）：141-142.

[4] 李宁， 孙宁， 黄澄如， 等.儿童马蹄肾合并肾积水的诊治分析. 首都医科大学学报， 2010， 31（2）：210-212.

[5] 林仲秋， 苏琛辉. 宫颈癌术后辅助放疗.中国实用妇科与产科杂志， 2006， 22（8）：568-569.

[6] 曾国华， 李逊， 吴开俊， 等.放疗后双侧输尿管梗阻的腔内泌尿外科处理.癌症（英文版）， 2004， 23（11）：108-109.

[7] 徐建平， 程明忠， 姜在兴.双J管在宫颈癌输尿管梗阻中的应用.临沂医学专科学校学报， 2005， 27（6）：409-410.

[收稿日期：2015-10-10]