罗飞

【摘要】 目的 探讨经额外侧锁孔入路手术在切除鞍区颅咽管瘤中的临床应用价值。方法 20例鞍区颅咽管瘤患者采用额外侧锁孔入路手术治疗分析， 分析手术治疗效果。结果 18例患者肿瘤全部切除， 2例次全切除， 术前15例视力较差患者术后14例视力情况明显改善， 1例无明显改善。5例术后尿崩症、电解质紊乱， 4例皮下积液， 1例垂体功能低下患者经由对症治疗后均好转。结论 经额外侧锁孔入路手术治疗鞍区颅咽管瘤同传统手术相比切口小、创伤小， 同时减少脑牵拉， 利于颅咽管瘤的全切除， 具有临床推广价值。

【关键词】 侧锁孔入路；鞍区；颅咽管瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.037

颅咽管瘤为蝶鞍部先天性良性肿瘤， 由于其生长部位及生长方式具有多样性， 并且同重要结构邻近， 增加了该病治疗难度[1]。临床常用手术治疗颅咽管瘤， 为进一步探讨颅咽管瘤的治疗方法及治疗效果， 而锁孔外科技术作为新兴技术在神经外科中的发展日益完善， 为临床应用奠定了良好基础， 本院对患者采用经额外侧锁孔入路手术治疗， 取得了显著成效， 现作报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年2月～2014年6月收治的鞍区颅咽管瘤患者20例为本次研究对象， 男13例， 女7例， 年龄21～72岁， 平均年龄（41.5±5.7）岁， 患者临床症状表现为视力衰退、恶心呕吐、头痛、多饮多尿等， 以上患者均经由MRI及CT诊断并证实为鞍上——脑室外型颅咽管肿瘤， 肿瘤直径2.3～4.2 cm， 其中伴有钙化2例、囊变5例， 完全实性7例。

1. 2 方法 取患者仰卧位， 将术侧肩部垫高， 后旋转头部转向对侧面， 后仰10～20°， 额骨颧突于术野， 采用头架固定， 行气管全身麻醉。对发际较低患者可沿发际缘标记6～7cm弧形切口；对发际较高患者可沿额纹做标记切口。切开后推开骨膜， 后牵拉皮瓣至眉工侧， 注意保护眶上神经及血管。颞线上钻孔， 骨窗下缘须平前颅底， 骨窗前缘位于额骨颧突前1.5～2.0 cm， 上缘与颅前窝底垂直3.0～3.5cm， 分离视交叉周围蛛网膜， 进行额叶底面游离， 后依次开放视交叉池、颈内动脉池及外侧裂池近端， 并完全吸收脑积液。进行囊内切除时， 采用吸引器进行软质肿瘤及囊液组织吸出， 采用刮匙刮除肿瘤， 后切除鞍上突起包膜及肿瘤， 减轻视神经压力， 留取部分肿物送检， 采用生理盐水清洗各解剖层， 避免产生术区感染及颅内水肿， 术毕采用丝线固定骨瓣。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

在本次研究中， 经手术治疗后18例患者肿瘤全部切除， 2例患者次全切除。次全切除患者于术后2周行X刀治疗， 20例患者经上述治疗后各临床症状全部改善， 颅内高压及头痛等临床症状基本消失。术前15例视力较差患者， 手术治疗后14例患者视力情况得到明显改善， 1例患者视力改善情况不明显。5例患者出现术后尿崩症、电解质紊乱， 其中4例患者症状较轻， 在采用抗利尿剂及纠正电解质治疗后基本恢复正常， 1例经由长期治疗后好转并出院， 出院后给予弥凝片继续服用。1例患者发生垂体功能低下， 采用激素代替治疗后情况明显改善， 4例患者发生皮下积液， 经由加压包扎后好转。上述20例患者日常工作及生活能力全部恢复正常， 于6个月后经由头部CT、MRI复查显示无复发现象， 无死亡病例。

3 讨论

颅咽管瘤为蝶鞍部先天性良性肿瘤， 其在颅内肿瘤中占2.5%～4.0%， 且由于该肿瘤起源点及生长方式的多样性、毗邻结构的特殊性， 造成颅咽管瘤治疗成为临床难题[2]。当前临床主要采用外科手术治疗颅咽管瘤， 对经验丰富的神经外科医师其手术全切除率基本可达90%[3]， 死亡率也较低。特别是在当前显微外科手术普及、内窥镜锁孔手术不断成熟的情况下， 采用最短手术路径、最大限度暴露并切除肿瘤的同时将脑组织损伤程度控制在最低值， 已经成为了众多手术医师不断追求的理念[4]。因此， 根据患者肿瘤特点及术者经验， 选取合理的入路手术是该手术成功的关键所在。

临床以往常用手术入路有翼点入路、眶上锁孔入路等， 前者虽然是鞍上、鞍旁颅咽管瘤最常用入路手术， 但是由于其技术相对复杂且对手术医生显微操作技术要求甚高， 在镜下视野受限情况下， 鞍隔以下病变处理难度较大， 且手术创伤大[5]。而后者则需要打开额窦， 具有发生脑脊液鼻漏的可能性， 同时该种方法下较大复杂肿瘤暴露差， 对于视交叉前置患者也不适合该入路手术治疗。经额外侧锁孔入路手术能够有效避免以上两种入路手术存在的各项问题， 能够在有效利用“门镜效应”的前提下显露鞍区中线病变， 且由于与颅底更为接近， 能排空脑池内脑积液、开放颅内解剖间隙， 顺利达到鞍区且手术视力良好， 能够在最大程度上减少对额、颞叶的牵拉及嗅束的损伤。其次， 额外侧锁孔入路能够获取额叶基底部、前床突、眶顶、双侧视神经、颈内动脉及分支、蝶骨嵴、垂体柄等显露空间， 利于多角度利用鞍区解剖间隙切除肿瘤。其优势主要表现在手术切口小、无效组织暴露小、有效避免神经额支损伤及颞肌萎缩、充分释放脑脊液、降低眶上血管损伤、减少感染及脑脊漏风险等优点， 但是该入路也存在一定局限性， 突出表现在其并不适用于表浅的巨大肿瘤及突入第三脑室的颅咽管瘤， 对配套器械及设备要求高， 且术中处理大出血较为困难。

在本次研究中20例患者行经额外侧锁孔入路手术治疗， 结果显示18例患者肿瘤全部切除， 2例次全切除， 术后患者视力改善情况明显， 5例术后尿崩症、电解质紊乱， 4例皮下积液， 1例垂体功能低下患者经由对症治疗后均好转， 并未出现重要神经血管损伤、颅内感染、神经功能障碍及手术死亡案例。

综上所述， 采用经额外侧锁孔入路手术治疗颅咽管瘤安全有效， 具有较高临床应用价值。

参考文献

[1] 罗斌， 黄楹， 李冰， 等.经额外侧锁孔入路切除鞍区颅咽管瘤.海南医学， 2010， 21（11）：60-62.

[2] 王立忠， 刘洪泉， 王洪生， 等.额外侧锁孔入路切除鞍区肿瘤手术策略.中国医师进修杂志， 2012， 35（23）：66-68.

[3] 罗斌， 李冰， 孙梅， 等.经额外侧锁孔入路手术治疗鞍区颅咽管瘤 （ 附 17 例报告 ）.山东医药， 2010， 50（30）：40-41.

[4] 王立忠， 刘洪泉， 殷尚炯， 等.额外侧锁孔入路显微手术切除鞍区病变.中华神经外科疾病研究杂志， 2011， 10（4）：367-369

[5] 刘保国， 何黎明， 肖罡， 等. 经额外侧入路显微手术治疗鞍区病变. 中华神经医学杂志， 2012， 11（6）：633-635.

[收稿日期：2015-08-06]