获得性长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速20例临床分析

2015-12-26李勇军刘西平曹昌强杨菊

现代医药卫生 2015年4期

关键词：低钾血症获得性利尿剂

李勇军，刘西平，曹昌强，杨菊

（遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000）

·临床实践·

获得性长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速20例临床分析

李勇军，刘西平，曹昌强，杨菊

（遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000）

目的探讨获得性长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速患者的诊治经验。方法回顾性分析该院2010年2月至2013年4月收治的20例获得性长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速患者的原发疾病、发作诱因、心电图表现、治疗情况等。20例获得性长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速患者均伴不同程度低钾血症，所有患者均给予补钾、补镁治疗，2例扩张型心肌病患者植入心脏再同步化复律除颤器（CRTD），5例严重缓慢心律失常患者安装了心脏永久起搏器。结果治疗后QTc[（452.00±20.00）ms]明显小于治疗前[（540.00±39.00）ms]，血清钾水平[（4.70± 0.18）mmol/L]高于治疗前[（2.99±0.28）mmol/L]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论获得性长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速多发生在电解质紊乱、应用延长QT间期药物、伴器质性心脏病及严重缓慢心律失常患者。病情凶险，补钾、补镁、安装心脏起搏器治疗有效。避免发生低钾血症可减少其发生机会。

QT延长综合征；扭转性室速；低钾血症；获得性

长QT间期综合征（LQTS）亦称为QT间期延长综合征，是一种心室复极时程延长、不均一性增大的疾病。心电图上表现为QT间期延长、T波和（或）U波异常、期前收缩后代偿间歇及心率减慢时易发生尖端扭转型室性心动过速（TdP）。临床表现以晕厥、抽搐或猝死为特征的一组综合征。LQTS可以是先天性的，也可以是获得性的。获得性长QT间期综合征是指由药物、心脏器质性疾病（心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等）或代谢异常等因素引起的以可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征[1]。临床中获得性长QT间期综合征较先天性长QT间期综合征更常见，常见诱因包括电解质紊乱、应用抗心律失常药物、缓慢心律失常等。本组资料来源于本院2010年2月至2013年4月收治的20例获得性长QT间期伴TdP患者，除有各自的诱发因素外，均伴低钾血症（血清钾小于3.5 mmol/L）。通过归纳和总结其临床特征，旨在探讨其诊治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料20例患者中男7例（35.0%），女13例（65.0%），男女比例为1∶1.9；年龄22～77岁，平均（54.9± 16.4）岁。患基础心脏病15例（75.0%），其中冠心病、缺血性心肌病5例，高血压性心脏病2例，扩张型心肌病2例[伴左心室射血分数（EF）＜30%，心电图QRS时间大于0.12 s]，风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴心房颤动1例，高度房室传导阻滞3例，病态窦房结综合征2例；无明确基础心脏病5例（25.0%），其中1个月前产后大出血2例，腹泻2例，消化性溃疡1例。20例患者均伴严重低钾血症。

1.2 方法

1.2.1 诱因分析共同诱因为低钾血症，其中单纯低钾血症2例（10.0%），缓慢心律失常5例（25.0%），服用利尿剂10例（50.0%），服用左氧氟沙星2例（10.0%），服用利尿剂10例患者中同时服用胺碘酮2例（10.0%），服用克拉霉素1例（5.0%）。

1.2.2 临床症状16例患者发作时有意识障碍，晕厥，抽搐，大、小便失禁等，其中2例曾误诊为癫痫大发作就诊于神经内科；4例患者表现为黑蒙、心悸、乏力等。

1.2.3 心电图表现所有患者均有QTc延长[480.00～625.00ms，平均（540.00±39.00）ms]，TdP发作均有QRS波群波幅和波形围绕等电线位扭转的典型表现，心室率为170～280次/分，持续时间10～30 s。动态心电图监测20例患者TdP发作前均有室性期前收缩并可见R-on-T现象，其中呈二联律伴短-长-短现象2例（10.0%），可见T-U波畸形及毫伏级T波电交替11例（55.0%），频发多源室性期前收缩、多形室性心动过速诱发TdP 2例（10.0%），高度房室传导阻滞伴房室交界区性逸搏3例（15.0%），严重窦性心动过缓、窦性停搏2例（10.0%）。

1.2.4 辅助检查入院时血清钾2.80～3.40 mmol/L，平均（2.99±0.28）mmol/L。＜30 mmol/L 9例（45.0%）。血清镁0.70～1.26 mmol/L，平均（0.90±0.16）mmol/L。肝、肾功能无明显异常。所有患者入院后均行脑电图、头颅CT检查提示无异常。

1.2.5 研究方法对20例获得性长QT间期综合征住院患者的原发疾病、发作诱因、临床症状、心电图表现、辅助检查、治疗情况等临床资料进行回顾性分析。

1.2.6 QT测定QT间期测量在有较大T波并有清楚终末部导联上测定，QTc根据Bezett公式加以矫正。QTc为QT值×R-R值平方根，R-R间期在窦性心律时至少取5个心动周期平均值。根据美国心脏协会/美国心脏病学学会2010年发表的院内获得性长QT间期综合征防治建议中推荐QTc正常值：男性为470 ms，女性为480ms。无论男性或女性，QTc＞500 ms均属于明显异常[2]。

1.2.7 治疗方法20例患者除积极治疗基础疾病外，停用可能引起QT间期延长的药物（克拉霉素、左氧氟沙星、胺碘酮等）及利尿剂。所有患者均给予钾镁合剂经深静脉置管泵入，同时，口服补钾，使血钾维持在4.50mmol/L以上，18例患者TdP发作时均以25%硫酸镁（杭州民生药业有限公司，批号：1003172，规格：10mL∶2.5g）10～20 mL缓慢静脉注射后终止，有效率为90.0%；2例（10.0%）扩张型心肌病患者TdP发作时使用硫酸镁无效，其中1例行电复律转复，1例演变为心室颤动后给予电除颤转复，因伴EF＜30%，心电图QRS＞0.12 s，2例均植入心脏再同步化复律除颤器（CRTD）；针对5例缓慢心律失常患者使用了临时起搏器，最终安装了心脏永久起搏器，起搏频率为80次/分；2例心室率在70次/分以上者疑可能存在潜在基因异常，加用了小剂量β受体阻断剂——酒石酸美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，批号：1003153，规格：25mg﹕20片）12.5 mg，每天2次。

1.3 统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者治疗后QTc、血清钾水平与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。20例患者治疗后随访1～3年，2例植入CRTD患者因TdP发作放电1次，其余18例患者TdP均未再发作。

表1 治疗前后血清钾与QTc检测结果比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

时间治疗前治疗后n血清钾（mmol/L）QTc（ms）20 20 2.99±0.28 4.70±0.18a540.00±39.00 452.00±20.00a

3 讨论

TdP系Dessertenne于1966年提出[3]，其将TdP形象地描述为围绕基线扭转的一种多形性室性心动过速。获得性长QT间期综合征伴TdP虽较少导致心搏骤停，但却是潜在致命性心律失常事件，其发病机制目前尚不完全清楚。目前认为，其电生理机制主要是由于细胞膜上钾离子通道IKr受抑制，引发动作电位时程延长和早期后除极（EAD）所致。药物等因素可选择性引起某层心肌动作电位时程延长，造成跨室壁复极离散度增加、QT-U间期延长和形态异常，通过触发激动，进而诱发TdP发作[1]。获得性长QT间期伴TdP危险因素包括女性，使用延长QT间期药物，电解质紊乱，心脏基础疾病，肝、肾功能异常，感染及甲状腺功能减低等[4]。本组患者男女性比例为1∶1.9，说明女性为高危人群，可能与雌激素可延长心肌复极时程[5]有关。本组患者诱发TdP的共同诱因均为低钾血症。低钾血症为体内钾不足或胰岛素导致细胞外钾转移到细胞内；消化或肾功能障碍、某些利尿剂是常见导致低钾血症的原因[6]。低钾血症可能通过改变IKr通道功能而延长QT间期，并引起跨室壁复极离散度增加[7]，已明确其为TdP的危险因素。慢性心力衰竭发生TdP与应用利尿剂致低钾血症有关，此时即使血钾轻度降低也是危险的，而某些利尿剂本身可直接抑制钾电流，降低复极储备[1]。此外，心脏器质性疾病，如心肌梗死、心肌缺血、心肌炎、心肌病、心力衰竭等病理生理改变本身也可引起复极异常，而本组10例有基础心脏疾病伴心力衰竭患者均使用了利尿剂，并导致低钾血症的发生，使QT间期延长加重，促发了TdP。因口服药物剂量过大或静脉用药、药物间相互作用、肝脏等代谢器官功能障碍等导致血药浓度升高，可加重QT间期延长，TdP发生的风险升高[7]。本组2例因腹泻服用左氧氟沙星治疗，1例服用克拉霉素治疗消化性溃疡，2例服用胺碘酮治疗室性心律失常，同时，服用利尿剂治疗心力衰竭。关于氟喹诺酮类药物引起QT间期延长和TdP的病例罕有报道，具体机制尚不清楚。克拉霉素即6-O-甲基红霉素，是红霉素衍生物，体外实验证实，红霉素可延长蒲肯野纤维动作电位时间，降低O相上升最大速率，延缓复极；通过对钾通道的阻断，改变心肌细胞钾跨膜转运，使QT间期延长，促使室性心律失常的发生[8]，并且常见于伴随其他危险因素的患者。有研究表明，胺碘酮会明显延长QT间期，但却很少诱发TdP，因为胺碘酮同时阻断IKr和IKs，使各层心室肌细胞不应期和动作电位时程均匀性延长，未增加跨室壁离散度。也与胺碘酮同时阻断了晚钠电流有关[1]。本组2例服用胺碘酮出现QT间期延长并发生TdP，考虑与同时服用利尿剂并伴严重低钾血症有关。由此可见，药物引起QT间期延长，并不等同于诱发TdP。获得性长QT间期综合征致TdP多伴低钾血症。药物和低钾血症协同作用增加了TdP发生率。对药物引起QT间期延长和TdP的患者，首要措施是立即停止可能诱发TdP的药物，无论患者血清镁水平如何，均应立即静脉注射硫酸镁，同时积极补钾，维持血清钾水平达4.50 mmol/L以上。

心动过缓引起的获得性长QT间期综合征相关TdP发病的电生理基础目前尚不十分明确，但折返和触发机制仍占主导地位。对依赖于心动过缓或明显长间歇的LQTS患者可考虑经静脉心房、心室进行临时起搏，起搏频率维持在80次/分左右，若有指征，应给予永久起搏[1]，提升心室率能缩短QT间期，减少TdP发作。对心室率在70次/分以上或已接受起搏治疗的患者，可考虑使用β受体阻断剂。此外，1989年莫述仁[9]报道了1例席汉综合征致TdP，但未描述具体因果关系及是否存在QT间期延长。2004年常瑜等[10]报道了1例席汉综合征致LQTS伴TdP，考虑为继发性甲状腺功能低下，致血压偏低，心排出量减少，心动过缓；心肌细胞处于低代谢状态，Na+-K+-ATP酶活性障碍，心肌细胞水肿、变性，发生心肌复极延缓和病理性QT间期延长，出现TdP发作。席汉综合征是由于产后大出血，尤其是伴长时间失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性、坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征。本组2例患者病前1个月曾发生产后大出血，可能存在该综合征；QT间期延长及TdP的发生考虑可能与垂体前叶功能减退后，促甲状腺激素及促肾上腺皮质激素分泌不足，出现食欲减退、恶心、呕吐等导致水电解质平衡紊乱、严重低钾血症有关，亦有可能患者同时存在潜在基因异常，即LQTS相关致病基因突变。

综上所述，获得性长QT间期综合征所致TdP是一种具有潜在致命性但可以预防和治疗的恶性心律失常，发作后需立即给予有效治疗。对发生晕厥、抽搐的患者，除进行脑电图检查外，应进行常规心电图检查，必要时进行动态心电图监测，以防误诊为癫痫类疾病；高危患者应监测心电图及QTc变化，早期识别有预警价值的心电图表现（如QTc延长大于500 ms、T-U波畸形、毫伏级T波电交替现象等），有助于及时采取预防性措施。补钾、补镁是治疗的基础，静脉给予镁剂为首选，药物治疗无效应立即进行电击复律，必要时给予电除颤。对长期服用胺碘酮、引起TdP危险的药物、利尿剂及重症患者应监测电解质，以免发生低血钾而诱发TdP。发现LQTS后应立即停用可疑药物，及时补钾、补镁及必要时加用β受体阻断剂治疗，对缓慢心律失常依赖性长QT间期者应给予起搏治疗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.026

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：1009-5519（2015）04-0554-03

2014-08-27）