张静，刘宏，谢友红

（1.重庆医科大学附属大学城医院，重庆401331；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆400016）

内镜下鼻胰管引流治疗胰腺巨大假性囊肿疗效分析

张静1，刘宏2，谢友红1

（1.重庆医科大学附属大学城医院，重庆401331；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆400016）

目的探讨经内镜鼻胰管引流（ENPD）治疗急性胰腺炎（AP）伴胰腺巨大假性囊肿的安全性及有效性。方法选择2010年6月至2013年6月重庆医科大学附属第一医院收治的AP伴胰腺巨大假性囊肿患者57例，分为ENPD组（29例）和对照组（28例）。ENPD组在保守治疗基础上给予ENPD治疗，对照组仅给予保守治疗。分析两组疗效及并发症发生情况。结果ENPD组患者中因不能耐受鼻胰管分别于引流第2、5天后改用经皮穿刺引流2例。ENPD组患者腹痛缓解时间[（9.30±2.37）d]、住院时间[（26.3±5.36）d]、体温恢复正常时间[（8.59±3.27）d]、白细胞恢复正常时间（中位时间11 d）均短于对照组[分别为（14.2±2.99）、（36.8±3.59）、（13.4±3.27）d，中位时间15 d]，手术率[11.1%（3/27）]、病死率[0（0/27）]均低于对照组[分别为32.1%（9/28）、14.3%（4/28）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。引流过程中有3例患者发生感染，但未出现胃肠道出血及穿孔等并发症，且引流完全（CT检查未见胰腺假性囊肿）。结论ENPD能有效减轻胰管压力，控制胰腺炎进展，降低并发症发生率，治疗胰腺巨大假性囊肿更安全、有效。

引流术；胰腺假囊肿/治疗；内镜治疗；经内镜鼻胰管引流

胰腺假性囊肿于急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）起病2周后开始形成，4～6周成熟，常与胰管相连，直径大于或等于6 cm的胰腺假性囊肿会因压迫周围组织、器官而引起相应症状[1]。因囊肿积液中含有炎性物质、毒素、胰酶等，可继发感染，故早期引流是较合理的选择。但也有一些文献报道，引流胰腺假性囊肿会增加并发症发生率，故仍考虑保守治疗作为首选[2]。鉴于这方面的争议，本研究对2010年以来采用保守治疗及经内镜鼻胰管引流（endoscopic naso-pancreatic drainage，ENPD）治疗的29例胰腺巨大假性囊肿患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法。

1.1 一般资料将2010年6月至2013年6月重庆医科大学附属第一医院收治的57例AP伴胰腺巨大假性囊肿（囊肿直径大于6 cm）形成、且囊肿与胰管相通[内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查以明确]患者纳入本研究。排除囊肿与胰管未相通、胰腺炎急性发作期、存在胆管急性炎症及化脓性胆管炎、伴严重基础疾病及恶性肿瘤者。57例患者中男36例，女21例；年龄28～74岁，平均47.3岁。CT检查测量囊肿长径6～27 cm，平均16.8 cm。57例患者均有压迫症状，腹部查体有中上腹压痛并能触及包块。57例患者中胆源性胰腺炎26例，酒精性胰腺炎17例，高脂血症胰腺炎14例。将57例患者分为ENPD组（29例）和对照组（28例）。两组患者治疗前一般情况（性别、年龄）、Ranson评分、血清钙离子水平等比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），两组患者CT严重程度指数（CT severity index，CISI）分级和体温等比较，差异有统计学意义（P＜0.05），ENPD组患者病情较为严重，见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法对照组给予液体复苏、禁饮、禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、维持水电解质平衡等保守治疗，ENPD组在保守治疗基础上给予ENPD治疗。ENPD术前常规完善血常规、血淀粉酶、凝血酶原时间、上腹增强CT检查等。ERCP明确胰管病变部位，应用内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）、胰管括约肌切开术（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），并将导管插入十二指肠乳头开口，按胰管方向送入导引钢丝，在X射线透视下插入胰管，保持导丝位置，退出导管，将鼻胰管沿导丝插入胰管，回抽有胰液则插管成功。退出内镜，鼻胰管另一端经鼻咽部从一侧鼻孔引出，连接于负压收集器并固定。术后常规给予抑酸、抑酶、抗感染、止血等对症支持治疗，并每天观察鼻胰管引流情况，用等渗盐水溶液冲洗引流管，如胰液较浑浊时可用含庆大霉素的等渗盐水冲洗。待腹部症状、体征及生化指标明显好转时可带管出院，并嘱患者每天记录引流量，引流量少于20 mL/d给予夹管48 h，于门诊复查腹部CT示囊肿内无积液后可拔管。

1.2.2 观察指标记录两组患者腹痛缓解时间、住院时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常[（4～9）×109L-1]时间、手术率、病死率等。

表1 两组患者治疗前一般情况比较

表2 两组患者疗效比较

1.2.3 随访对所有入选患者均进行电话或门诊随访，内容包括出院后症状是否复发、复查胰腺假性囊肿的影像学资料[B超、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]等，随访时间为患者出院后半年。

1.3 统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料服从正态分布者以±s表示，采用t检验；非正态分布者以中位数表示，采用wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ENPD组患者治疗情况ENPD组患者中首次引流浅黄色囊液14例，褐色囊液10例，暗红色5例；引流过程中出现发热3例，分别给予引流液细菌培养，结果培养出大肠埃希菌2例、肠杆菌属1例，分别给予头孢唑肟钠（西南药业股份有限公司，批号：20120925，规格：1 g×1瓶）、哌拉西林/他唑巴坦（齐鲁制药有限公司，批号：20110105，规格：1.5 g×1支）、氨苄西林（华北制药有限公司，批号：20121020，规格：2 g×1支）抗感染治疗，其中1例患者发热控制不佳，将氨苄西林改为万古霉素（齐鲁制药有限公司，批号：20130105，规格：500 mg×1瓶）抗感染后好转。ENPD组29例患者在操作过程中均取得成功，未出现肠穿孔、大出血、胰液渗漏等并发症。2例患者因在引流过程中不能耐受鼻胰管对鼻咽部的刺激而分别于引流2、5 d后取管，改为经皮穿刺引流，该2例患者未纳入治疗后统计学处理的数据中。

2.2 两组患者疗效比较治疗后ENPD组患者腹痛缓解时间、住院时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间均短于对照组。ENPD组手术率为11.1%（3/27），对照组为32.1%（9/28）。ENPD组病死率为0（0/27），对照组为14.3%（4/28）。两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者随访情况比较所有患者随访期间均定期检查B超、CT或MRI等，治疗组患者中出院时胰头囊肿消失、但出院5个月后胰体部出现假性囊肿经皮穿刺引流囊肿消失1例，拔管后3个月复发假性囊肿再次置管引流1个月后定期随访无复发1例。囊肿消失时间87.4 d。对照组患者中因囊肿反复形成9例，其中4例改为经皮穿刺引流，2例改行鼻胰管引流，3例给予腹腔手术治疗。

3 讨论

AP起病2周后发生胰内或胰周急性液体集聚，胰液经破裂胰管流出，集聚于网膜囊内，因囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿[3-4]。AP早期囊肿为无菌性，约半数患者积液可自行吸收而无需进行干预，但当胰腺假性囊肿呈进行性发展，直径大于或等于6 cm后则不易自行吸收，并且由于压迫而引起上腹及腰背部疼痛[5]，且积液长期集聚会继发细菌感染，进而引发菌血症及多器官功能衰竭，甚至导致死亡。因此，早期引流囊肿可有效降低并发症发生率。

有研究表明，单独结扎胰管和结扎胆总管均可引起AP，表明胆胰管、胰管内压力升高是引起AP的一个重要环节。胰管内压力增高会导致胰液排出不畅、腺泡破裂、胰酶激活而消化自身胰腺组织。目前，AP常见发病原因（60.0%～80.0%）为胆源性及酒精源性，前者临床上研究广泛，即“共同通道学说”，发病初期的治疗关键为终止胆管内高压引起的胆汁逆流；后者主要机制为乙醇刺激Oddi′s括约肌痉挛及十二指肠大乳头水肿，导致胰管内压力增高而诱发胰腺炎，且胰腺处于炎症时会出现充血、水肿，导致胰管受压，故控制胰腺炎进一步发展的关键是减轻胰管内压力。鼻胰管的置入，一方面持续的负压引流可及时、有效地减轻胰管压力[6]；另一方面可将胰液引流出体外，减少胰酶对胰腺组织的自身消化，从而达到控制疾病发展的目的。

目前，部分医生仍主张AP伴胰腺假性囊肿首选保守治疗，虽然经过医疗水平的提高，保守治疗恢复率从45.0%增长至85.0%[7]，但仍有很多患者难以通过保守治疗得到恢复。ENPD是在ERCP显影后于X射线下通过十二指肠镜将导管插入胰管，将胰液引流至体外的方法。引流指征：胰管必须与囊肿是相通的，即交通性囊肿[8]。本研究结果显示，ENPD组患者腹痛缓解时间、住院时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间等均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且经鼻胰管引流效果较好，复发率为7.4%（2/27），并发症发生率为11.1%（3/27），无死亡病例，说明ENPD相对于保守治疗具有明显优势。ENPD目前最主要的并发症为感染[9]。本研究ENPD组有3例患者反复发热，引流液细菌培养阳性，给予敏感抗菌药治疗后感染得到控制。另外，在ENPD引流过程中可能会出现引流管阻塞的情况，采用充气或等渗生理盐水冲洗即可解除梗阻，无需重新置管。

本研究发现，ENPD治疗胰腺巨大假性囊肿也存在一些问题：（1）患者对鼻胰管的耐受性及患者长时间携带引流管对患者造成了心理负担。本研究ENPD组患者中因不能耐受鼻胰管分别于引流第2、5天后改用经皮穿刺引流2例。（2）本研究在随访中发现，ENPD组2例患者假性囊肿复发。主要原因考虑为拔管过早、囊肿未完全吸收所致。因此，在初次引流囊肿时一定要严格遵守拔管指征，不应急于拔管，力求引流彻底。（3）鼻胰管尖端应置于哪个位置，部分学者认为，需放置于囊肿囊腔内[10]，而Samuelson等[11]和Lin等[12]则提出，将鼻胰管跨过胰管狭窄处，置于胰管内引流效果更佳。因很多病例难以做到将鼻胰管置于囊腔内，故本研究中鼻胰管大多跨过胰管狭窄处置于胰管内，引流效果也佳。

综上所述，ENPD治疗胰腺巨大假性囊肿是安全、有效的。相对于保守治疗而言可及时减轻患者腹部压迫症状，减少住院时间，使体温及白细胞恢复正常时间缩短，且能明显降低并发症发生率及病死率。

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Efficacy of endoscopic naso-pancreatic drainage in treatment of huge pancreatic pseudocyst

Zhang Jing1，Liu Hong2，Xie Youhong1
（1.University-Town Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China；2.The First Affiliated Hosptal of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of endoscopic naso-pancreatic drainage（ENPD）in treatment of acute pancreatitis（AP）with large pseudocyst.MethodsA total of 57 AP patients with large pancreatic admitted from June 2010 to June 2013 at the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University were enrolled and dividedintotheENPD group（29cases）andthecontrolgroup（28cases）.Thepatientsinthecontrolgroupwerereceivedconservativetherapy while the ENPD group added ENPD treatment based on the conservative therapy.The cilinic effects and complications of the two groups were analyzed.ResultsIn ENPD group，two patients failed to torlerate the ENPD to transfer to the percutaneous catheter drainage（PCD）on the 2nd and 5th days after drainage respectively.The duration of abdominal release pain，hospitalization，normalization of body temperature and white blood cells recovery were shorter than those of the control group[（9.30±2.37），（26.3±5.36），（8.59±3.27），vs.（14.2±2.99），（36.8±3.59），（13.4±3.27）]and the surgical operation rate and morality were lower in the ENPD group than in conservative therapy group[11.1%（3/27），0（0/27）vs.32.1%（9/28），14.3%（4/28）]，whose difference had statistical significance（P＜0.05）.Three patients occurred infection during ENPD course，but no perforation and bleeding occurred and drainage was complete（The pseudocyst was not found out under CT）.ConclusionsENPD is avaiable to relieve the pressure of ancreatic duct，control the pancreatitis progress and reduce the occurrence of complications，which is more effective and safe in treatment of huge pancreatic pseudocyst.

Drainage；Pancreatic pseudocyst/therapy；Endoscopic therapies；Endoscopic naso-pancreatic drainage

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.008

：A

1009-5519（2015）04-0503-03

2014-08-27）

张静（1985-），女，四川宜宾人，硕士研究生，主要从事消化内科临床工作；E-mail：79919393@qq.com。

谢友红（E-mail：172763320@qq.com）。