黄伟栋，刘政，徐曼

（西安市结核病胸部肿瘤医院，陕西710068）

右美托咪啶复合舒芬太尼用于胸椎结核术后患者自控静脉镇痛效果的临床观察

黄伟栋，刘政，徐曼

（西安市结核病胸部肿瘤医院，陕西710068）

目的观察右美托咪啶复合舒芬太尼用于胸椎结核术后患者自控静脉镇痛（PCIA）的临床效果。方法将2011年6月至2013年9月收治的60例胸椎结核术后PCIA患者随机双盲分为三组，每组20例。A组（对照组）使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h），以生理盐水稀释至100 mL；B组使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h）、右美托咪啶0.05 μg/（kg·h），C组使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h）、右美托咪啶0.10 μg/（kg·h），B、C组均加入托烷司琼5 mg，以生理盐水稀释至100 mL。监测并记录三组患者PCIA后2、4、6、12、24 h平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、视觉模拟评分（VAS）和Ramsay镇静评分、24 h内总按压次数、舒芬太尼用量及不良反应等情况。结果B、C组患者不同时间点MAP与A组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而HR在PCIA后4、6、12、24 h低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），SpO2在PCIA后4、6、12、24 h高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PCIA后4、6、12、24 h VAS由高至低依次为A、B、C组，Ramsay镇静评分由高至低依次为C、B、A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；24 h内PCIA总按压次数，舒芬太尼用量，恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率由高至低依次为A、B、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论右美托咪啶可增强胸椎结核术后舒芬太尼PCIA效果，减少舒芬太尼用量，降低不良反应发生率。

右美托咪啶；舒芬太尼；胸椎；结核；镇痛，病人控制

胸椎结核常需开胸手术治疗，手术创伤大，术中单肺通气及呼吸功能损伤对患者呼吸功能造成双重打击，术后放置胸腔引流管引起的术后疼痛较为剧烈，术后镇痛、镇静不完善将会严重影响患者呼吸运动，使潮气量减少，易发生肺不张、低氧血症及肺部感染等并发症[1]。舒芬太尼患者自控静脉镇痛（PCIA）是目前临床上常用的术后镇痛方式之一，但其不具有镇静作用，且随着镇痛需求增加舒芬太尼用量后会导致呼吸抑制、恶心、呕吐及瘙痒等不良反应增多[2]。右美托咪啶具有镇静、镇痛、抑制交感神经的作用，经临床研究表明，右美托咪啶主要作用于蓝斑核（LC），产生剂量依赖性镇静、催眠、镇痛和抑制交感神经活性作用；可降低各种因素引起的对机体不利的应激反应[3-4]。右美托咪啶能显著增强吗啡、芬太尼等镇痛作用，减少其用量。右美托咪啶能否增强开胸术后舒芬太尼PCIA的效果、减少不良反应尚有待于研究。本研究旨在评价右美托咪啶复合舒芬太尼用于胸椎结核术后PCIA的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。选择2011年6月至2013年9月择期行开胸胸椎结核病灶清除术患者60例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，其中男32例，女28例；年龄35～65岁，体质量50～70 kg。无胸、腹部手术，相关药物过敏史，长期应用麻醉性镇痛药或镇静药，精神疾病病史，心动过缓，心脏传导或节律异常等，无神经、肌肉、内分泌疾病病史，无肝、肾功能障碍。排除术前用力肺活量（FVC）、用力1秒呼气量（FEV1）、呼气峰流速（PEF）低于预测值80%及术后需机械通气的患者。术前向患者及家属详细介绍镇痛泵和视觉模拟评分（VAS）使用方法。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备患者入室后开放上肢静脉，以10 mL/（kg·h）的速率静脉滴注复方乳酸钠（石家庄四药有限公司，批号：20110627，规格：500 mL×1瓶），接监护仪。监测无创血压、心电图、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），麻醉前30 min静脉注射咪唑安定（江苏恩华药业股份，批号：20110609，规格：10 mg∶2 mL）0.05 mg/kg，局部麻醉下行右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管。麻醉诱导开始前30 min，用微泵（30 min内）静脉滴注右美托咪啶（四川国瑞药业有限责任公司，批号：20120319，规格：0.2mg∶2 mL）1.0 μg/kg后，以0.4μg/（kg·h）微泵维持输注右美托咪啶至手术结束前30 min。

1.2.2 麻醉诱导经中心静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20111128，规格：50 μg∶1 mL）0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20110516，规格：20 mg∶10 mL）0.3 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药有限公司，批号：110921，规格：50 mg∶5 mL）0.8 mg/kg。完成双腔支气管导管插管，经纤维支气管镜观察位置良好后行机械通气。麻醉维持采用吸入0.8%～1.2%异氟醚（河北一品制药有限公司，批号：20120913，规格：100 mL×1瓶），间断静脉注射罗库溴铵0.2 mg/kg。术中保持PETCO2为35～40 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。缝皮时静脉注射舒芬太尼10 μg，静脉滴注托烷司琼（齐鲁制药有限公司，批号：20120522，规格：5 mg∶1 mL）5 mg，并连接静脉镇痛泵，术毕将患者送入麻醉后恢复室。按手术结束顺序采用随机数字表法将患者分为三组，每组20例。镇痛泵配方：A组（对照组）给予舒芬太尼0.06μg/（kg·h），用生理盐水稀释至100 mL；B组使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h）、右美托咪啶0.05 μg/（kg·h），C组使用舒芬太尼0.06μg/（kg·h）、右美托咪啶0.10 μg/（kg·h），B、C组均加入托烷司琼5mg，以生理盐水稀释至100 mL。背景滴注速率为2 mL/h，PCIA剂量为每次0.5 mL，锁定时间为15 min。用药及分组信息对患者和研究记录分析人员双盲。患者有自主呼吸后静脉注射阿托品（上海禾丰制药有限公司，批号：20120814，规格：0.5 mg∶1 mL）0.5 mg、新斯的明（上海信谊金朱药业有限公司，批号：120302，规格：1 mg∶2 mL）30 μg/kg，清醒后送回病区术后监护室。

1.2.3 监测指标及处理监测并记录PCIA后2、4、6、12、24 h平均动脉压（MAP）、HR、SpO2、VAS、Ramsay镇静评分等。VAS标准：0 cm为无痛，10 cm为剧痛，＜3 cm为镇痛有效，3～5 cm为镇痛不全，＞5 cm为镇痛无效。Ramsay镇静评分标准：＜2分镇静不全，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。记录24 h内总按压次数和舒芬太尼用量，以及呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。若出现按压患者自控镇痛键仍不能达到满意镇痛效果时静脉滴注舒芬太尼每次5 μg，补救镇痛，若5min后仍不能达到满意镇痛效果则退出本研究，改用其他镇痛方法；若Ramsay镇静评分达6分、呼吸频率小于8次/分、SpO2＜90%则给予辅助呼吸，暂停PCIA，退出本研究；若恶心、呕吐剧烈，需再次给予止吐药者退出本研究。A组患者中1例于PCIA后1 h给予补救镇痛1次，三组均无患者退出本研究。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者各时间点生命体征、VAS、Ramsay镇静评分比较B、C组患者不同时间点MAP与A组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），而HR在PCIA后4、6、12、24 h均低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），SpO2在PCIA后4、6、12、24 h均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组患者VAS、Ramsay镇静评分在PCIA后4、6、12、24 h与A组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且C组患者VAS低于B组、Ramsay镇静评分高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 三组患者24 h内PCIA总按压次数和舒芬太尼用量比较C组患者24 h内PCIA总按压次数和舒芬太尼用量均少于A、B组，且C组少于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 三组患者各时间点生命体征、VAS、Ramsay镇静评分比较（±s）

表2 三组患者各时间点生命体征、VAS、Ramsay镇静评分比较（±s）

注：与A组同时间点比较，aP＜0.05；与B组同时间点比较，bP＜0.05。

组别PCIA后2 h4 h6 h12 h24 h A组（n=20）MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）VAS（分）Ramsay镇静评分（分）B组（n=20）MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）VAS（分）Ramsay镇静评分（分）C组（n=20）MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）VAS（分）Ramsay镇静评分（分）104.7±8.8 72.3±8.5 96.3±0.9 2.3±0.8 3.4±0.8 102.8±9.7 70.6±8.8 95.6±1.2 3.2±1.2 2.8±0.9 101.6±7.6 70.1±7.3 96.7±1.5 3.5±1.3 2.1±0.8 99.8±8.2 68.6±6.7 97.1±0.8 2.8±0.8 1.7±0.7 97.6±6.8 67.4±7.1 97.5±0.7 2.6±0.9 1.5±0.5 105.4±7.9 71.7±9.2 96.1±1.3 2.4±0.9 3.1±0.7 101.7±8.6 70.8±7.9a96.7±1.1a2.6±1.1a2.7±1.1a99.5±7.8 69.5±6.7a97.6±0.9a2.8±0.9a2.8±0.9a97.9±7.3 68.3±5.8a98.1±0.6a2.3±0.7a2.4±0.8a96.7±5.6 66.8±5.3a98.6±0.5a1.8±0.5a2.2±0.6a94.8±5.3 65.4±5.3a99.2±0.4a1.6±0.4ab3.2±0.7ab102.8±8.3 72.5±7.7 95.8±1.1 2.2±0.8 3.2±0.5 101.5±9.2 72.6±6.9a96.2±1.2a2.7±1.2a2.9±0.8a98.9±6.9 70.7±6.1a97.8±1.7a2.5±0.8ab3.1±0.4ab96.8±6.5 67.7±5.9a98.4±0.5a1.8±0.7ab2.9±0.6ab

表3 三组患者24 h内PCIA总按压次数和舒芬太尼用量比较（±s）

表3 三组患者24 h内PCIA总按压次数和舒芬太尼用量比较（±s）

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组n24 h内PCIA总按压次数（次）舒芬太尼用量（μg/24 h）20 20 20 14.2±5.8 9.3±3.7a4.8±3.2ab75.8±2.8 70.3±1.7a68.7±1.4ab

2.3 三组患者不良反应发生情况比较三组患者术后均无呼吸抑制，B、C组恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率均低于A组，且C组低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

本研究结果显示，B、C组患者HR在PCIA后4、6、12、24 h均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；且SpO2在PCIA后4、6、12、24 h均高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明右美托咪啶有良好的抗交感和稳定血流动力学作用，且无呼吸抑制作用。与Wijeysundera等[5]研究结果一致。

本研究发现，PCIA后4、6、12、24 h VAS由高至低依次为A、B、C组，Ramsay镇静评分由高至低依次为C、B、A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明右美托咪啶具有镇痛、镇静作用，并随剂量增加镇痛、镇静作用加强。舒芬太尼结合于受体产生镇痛效应，右美托咪啶激动脑干LC和脊髓受体而发挥镇静、镇痛作用。二者作用于不同位点，作用机制不同，当二者联用时可产生协同镇痛效应[6]。

本研究还发现，B、C组24 h内PCIA总按压次数和舒芬太尼用量均少于A组，且C组少于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。B、C组患者PCIA期间各时间点均显示较低的镇痛评分和较高的镇静评分而未出现嗜睡患者，可见右美托咪啶具有良好和可靠的镇痛效果而无明显呼吸抑制，与文献[3-4，7-8]研究结果一致。本研究中随着右美托咪啶剂量增加术后恶心、呕吐及皮肤瘙痒等不良反应明显减少，与Masad等[9]和邬子林等[10]研究结果一致。右美托咪啶降低术后恶心、呕吐的原因可能在于其具有镇静、镇痛作用，可以减少阿片类药物用量，降低阿片类药物引起的恶心、呕吐；抑制交感张力，降低儿茶酚胺的释放，对恶心、呕吐有间接抑制作用；也可能直接作用于中枢和其他部位的α2受体，发挥抑制恶心、呕吐的作用。

综上所述，右美托咪啶术后持续输注能增强舒芬太尼PCIA的效果，减少舒芬太尼用量，降低不良反应发生率，是一种良好的术后镇痛辅助用药。

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Effects of dexmedetomidine combined with sufentanil in treatment of patient-controlled intravenous analgesia after thoraci tuberculosis surgery

Huang Weidong，Liu Zheng，Xu Man
（Xi′an TB&Thoracic Tumor Hospital，Shaanxi 710068，China）

ObjectiveTo observe the clinic effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia（PCIA）after thoracic tuberculosis surgery.MethodsSixty PCIA patients after thoracic tuberculosis surgery from June 2011 to September 2013 were randomly divided into 3 groups，20 cases in each group.Group A（the control group）was given 0.06 μg/（kg·h）sufentanil deliquated to 100 mL with normal saline.Group B with 0.06 μg/（kg·h）sufentanil combined with 0.05 μg/（kg·h）dexmedetomidine.Group C with 0.06 μg/（kg·h）sufentanil combined with 0.10 μg/（kg·h）dexmedetomidine，all of which were added with 5 mg tropisetron deliquated to 100 mL with normal saline，too.The mean arterial pressure（MAP），hear rate（HR），saturation of pulse oximetry（SpO2），VAS score，Ramsay sedation score，cumulative compression frequency within 24 hours，sufentanil consumption doses and side effects were also recorded at 2nd，4th，6th，12th and 24th hours after the beginning of PCIA.ResultsThere were no statistial significance in differences of MAP at various time in the group B，C compared with group A（P＞0.05）.The HR in group B，C were significantly lower than those in group A at 2nd，4th，6th，12th and 24th hours after PCIA while SpO2in group B，C was higher than that of the control group at 4th，6th hours after PCIA，both of which had a statistical significance in difference（P＜0.05）.It ranked from high to low of group A，B and C in VAS at 4th，6th，12th and 24th hours after PCIA，in turn，the Ramsay sedation score ranked.The difference was statistically significant（P＜0.05）.cumulative compression frequency within 24 hours，sufentanil consumption dosage and side effects such as nausea，vomiting and pruritus ordered group C，group B，group A，whose differece had a statistical significance（P＜0.05）.ConclusionDexmedetomidine may strenghten intravenous sufentanil PCIA analgesic efficacy after thoracic tuberculosis surgery，decrease sufentanil consumption doses and reduce the incidence of adverse effect.

Dexmedetomidine；Sufentanil；Thoracic vertebrae；Tuberculosis；Analgesia，patient-controlled

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.011

：A

：1009-5519（2015）04-0511-03c

2014-10-01）

黄伟栋（1978-），男，陕西西安人，主治医师，主要从事心胸外科临床麻醉及术后镇痛治疗工作；E-mail：13679273785@139.com。