杨帅，华丽，罗燕

（成都大学附属医院麻醉科，四川成都610081）

喉罩通气联合肌间沟臂丛阻滞麻醉在老年患者上肢手术中的应用

杨帅，华丽，罗燕

（成都大学附属医院麻醉科，四川成都610081）

目的探讨喉罩通气联合肌间沟臂丛阻滞麻醉在老年患者上肢手术中的临床应用。方法将2012年5月至2014年5月收治的150例择期行上肢手术的老年患者随机分为L组（喉罩通气全身麻醉联合臂丛阻滞麻醉）和B组（单纯臂丛阻滞麻醉）各75例。两组患者局部麻醉后在神经刺激仪定位下注入罗哌卡因，L组在麻醉诱导后置入喉罩，以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。B组给予面罩吸氧，必要时给予咪唑安定和芬太尼辅助麻醉。观察两组患者围术期生命体征变化、L组随访术中知晓情况，B组采用视觉模拟评分评估术中疼痛程度，随访两组患者麻醉相关并发症发生情况。结果L组患者围术期心率、血压、脉搏血氧饱和度变化明显小于B组，术中知晓发生率、术中疼痛程度明显低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论喉罩通气联合肌间沟臂丛阻滞麻醉既能保证充分镇痛、镇静的麻醉效果，又能维持患者围术期生命体征平稳，避免术中知晓，对于老年患者，尤其是高龄、伴心血管疾病的患者行上肢手术更具有优势。

喉面罩；麻醉，全身；老年人；肌间沟；臂神经丛阻滞；上肢手术

随着老龄化问题日益突出，老年手术患者逐渐增多。老年患者由于高龄，器官功能退化，加之大部分老年人伴各种心血管及呼吸系统等内科疾病，使手术和麻醉风险明显增加，也增加了麻醉方式选择的复杂性[1]。骨科上肢手术常用麻醉方式为臂丛阻滞麻醉，但单纯臂丛阻滞麻醉效果常常不佳。另外，术中由于止血带的使用，使部分患者有明显的不适感和增加了患者紧张感，进而更加不能配合手术[2-3]。临床上通过使用大量镇痛、镇静药物来加强麻醉效果，但同时也增强了对循环、呼吸系统的抑制，使患者术中循环波动明显或潮气量下降，不能维持血氧饱和度，以及术后循环、呼吸系统并发症发生率增高[4-6]，尤其是高龄患者或伴内科疾病的老年患者更是增加了麻醉风险。本院2012年5月至2014年5月采用喉罩通气全身麻醉联合臂丛阻滞麻醉用于老年患者上肢手术麻醉，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年5月至2014年5月在本院进行择期上肢手术，且年龄大于或等于65岁患者150例，其中男98例，女52例；年龄65～89岁，平均（72.0± 2.7）岁；体质量45～65 kg，平均（51.0±3.6）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。将患者随机分为L组（喉罩通气全身麻醉联合臂丛阻滞麻醉）和B组（单纯臂丛阻滞麻醉）各75例。L组患者中男40例，女35例；年龄：60～＜70岁52例，70～＜80岁17例，≥80岁6例；体质量指数：21.0～22.5 35例，20.0～＜21.0 kg/m230例，19.0～＜20.0 kg/m25例，18.5～＜19.0 kg/m25例。B组患者中男37例，女38例；年龄：60～＜70岁48例，70～＜80岁22例，≥80岁5例；体质量指数：21.0～22.5 kg/m230例，20.0～＜21.0 kg/m234例，19.0～＜20.0 kg/m27例，18.5～＜19.0 kg/m24例。两组患者性别、年龄、体质量等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 喉罩选择按照患者体质量和一般情况选择喉罩型号，喉罩背侧均匀涂抹丁卡因胶浆（西安利君精华药业有限责任公司，批号20130507、20131006、20140209，规格：5 g﹕0.05 g）。

1.2.2 麻醉方法两组患者入室后均开放静脉通道，取肌间沟入路，予2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，批号：201203J02、201208J03、201305J08、201312J25，规格：400.00 mg×1支）1 mL进行局部麻醉，在神经刺激仪定位后回抽无血注入0.375%罗哌卡因（四川天台山制药有限公司，批号：20120302、20120915、20130607、20131209，规格：75.00 mg×1支）20 mL，待患肢针刺无痛感，L组给予咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20120305、20121104、20130509、20140106，规格：10.00 mg×1支）0.02～0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：1140419，规格：0.10 mg×1支）2～3 μg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：X120509-1～X140302，规格：200.00 mg×1支）1.00～2.00 mg/kg静脉诱导，待患者意识消失、托举下颌松弛且无肢动反应时置入喉罩，听诊双肺呼吸音清晰、均匀且无漏气表现，接呼吸机控制呼吸，术中持续用微量泵泵入雷米芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：6140707，规格：1.00 mg×1支）0.05～2.00 μg/（kg·min）复合丙泊酚4.00～12.00 mg/（kg·h）维持麻醉，根据血压、心率（HR）、呼吸、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压等指标变化调整麻醉药物剂量和通气指标，呼吸模式为同步间歇指令通气。术毕，缝皮前5 min停用丙泊酚和雷米芬太尼，当患者意识恢复、呼之睁眼、自主呼吸潮气量和频率正常、不吸氧时SpO2能维持在95%以上超过5 min作为拔除喉罩指证。B组为防止术中低氧血症给予面罩吸氧，氧流量2.00 L/min。麻醉效果不佳时给予咪唑安定2 mg、芬太尼0.10 mg辅助麻醉。

1.2.3 观察指标两组患者常规监测入室、术中、术毕时HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、SpO2水平等。L组术后随访患者术中知晓发生情况，B组患者采用视觉模拟评分（VAS）评估术中疼痛程度：0～2分为优，3～4分为良，5～10分为差。术后随访统计两组患者麻醉相关并发症发生情况，全身麻醉常见相关并发症为咽喉疼痛、恶心、呕吐、反流误吸、牙齿脱落等，臂丛阻滞麻醉相关并发症为神经损伤、血肿、霍纳综合征等。

1.3 统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内各时间点比较采用方差分析；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点HR、SBP、DBP、MAP、SpO2比较L组患者HR、SBP、DBP、MAP、SpO2均较稳定，而B组患者HR增快，SBP、DBP、MAP均上升，SpO2下降。L组患者各监测指标与入室时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组患者各监测指标与入室时比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术中各监测指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者各时间点HR、SBP、DBP、MAP、SpO2比较

2.2 两组麻醉效果比较L组患者中发生术中知晓0例（0.0%），B组75例（100.0%），两组术中知晓率比较，差异有统计学意义（χ2=150.00，P＜0.01）。L组患者镇痛效果优75例（100.0%）；B组患者中镇痛效果优10例（13.3%），良39例（52.0%），差26例（34.7%），优良率为65.3%（49/75）。两组术中疼痛程度优良率比较，差异有统计学意义（χ2=31.45，P＜0.01）。

2.3 麻醉相关并发症发生情况L组患者中发生咽喉疼痛14例，恶心、呕吐2例，麻醉相关并发症发生率为21.3%（16/75）；B组患者中发生恶心、呕吐10例，牙齿脱落2例，穿刺处血肿1例，霍纳综合征3例，麻醉相关并发症发生率为21.3%（16/75）。两组麻醉相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.17，P＞0.05）。

3 讨论

骨科手术疼痛程度剧烈，上肢手术由于手术部位的特殊性往往需要良好的镇痛和肌松，同时，由于止血带的使用，也在一定程度上增加了患者的紧张和不适感，单纯肌间沟入路臂丛阻滞麻醉和腋路臂丛阻滞麻醉常发生镇痛不全[7]，尤其是对老年患者，由于疼痛和精神等因素常不能完全配合手术及麻醉，故对麻醉镇痛、镇静水平的要求较高。如果麻醉阻滞效果欠佳，剧烈疼痛对老年患者麻醉期间心血管功能将会有较大影响[8-9]，镇痛不全及术中不良刺激常又导致老年患者术后意识障碍的发生[10]。部分老年人因为高龄或伴一定程度的心血管疾病和呼吸系统疾病等内科疾病就更是限制了臂丛阻滞麻醉的应用。而临床上通过大剂量镇静、镇痛药物的辅助应用来缓解臂丛阻滞麻醉的镇痛不足，又增加了对心血管和呼吸系统的抑制，也增加了老年患者围术期的风险性[11-12]。若采用气管插管全身麻醉，在应用多种全身麻醉药物情况下老年患者循环波动较大，呼吸功能受损和恢复延迟，以及插管和拔管时的应激反应均对其预后有极大的影响。喉罩作为声门上通气装置，在置入过程中操作简便，一般不需要喉镜，也不会进入气管，按照咽部解剖结构设计，故对咽部及周围组织刺激较小，喉罩通气全身麻醉联合肌间沟臂丛阻滞麻醉，利用全身麻醉的优势既弥补了单纯肌间沟臂丛阻滞麻醉镇痛不足的缺点，又可减少局部麻醉药用量，还可保证在良好镇痛和镇静的情况下气道的管理和充分的氧合[13]，同时也避免了气管插管全身麻醉术中和拔管时循环波动较大、需要使用大量全身麻醉药物，导致老年患者复苏时间延长、术后呼吸功能恢复不全、术后发生肺部感染等相关并发症[14]。对老年患者来说，药物半衰期也对术后复苏至关重要。本研究采用的丙泊酚和雷米芬太尼均为短效全身麻醉药物，对循环系统抑制作用较小，既可以保证麻醉深度足够，也可满足术后及时拔除喉罩。

总之，喉罩通气全身麻醉联合肌间沟臂丛阻滞麻醉对于老年患者，尤其是高龄、伴心血管疾病的老年患者在进行上肢手术时不失为一种良好的麻醉方法。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1453.

[2]王建光，何亮亮，刘海健，等.Supreme喉罩用于高血压病老年患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32（9）：1043-1046.

[3]童陵.双管喉罩与气管插管在四肢骨科手术中的临床应用[J].中华全科医学，2013，11（3）：431-432.

[4]柴小青，朱运莲，魏昕，等.Supreme喉罩在老年病人麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（1）：60-62.

[5]占海波，江雪桃，陈灿栋，等.臂丛神经阻滞联合喉罩全麻在老年上肢手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9（16）：23-24.

[6]王琳，朱贤平，王金希.SLIPATM喉罩与气管插管在全麻妇科腹腔镜手术中的应用比较[J].实用医学杂志，2010，26（21）：3941-3942.

[7]葛叶盈，康亚梅，徐云，等.喉罩与气管插管在老年患者股骨上段骨折手术中的应用比较[J].实用医学杂志，2010，26（7）：1157-1159.

[8]丁耀茂，林红，丁伟.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼对全麻患者气管插管时心血管反应的影响[J].现代医院，2011，10（3）：28-30.

[9]顾亚军，郭琦，段辉，等.应用喉罩与气管插管全麻围拔管期心血管反应的临床观察[J].当代医学，2009，15（12）：78-79.

[10]张海山.Supreme喉罩对老年全髋置换术患者气管插管反应的影响[J].重庆医科大学学报，2012，37（12）：1093-1096.

[11]熊志添，黄河山，许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位[J].中华麻醉学杂志，2002，22（8）：508-512.

[12]Chang KY，Chang WK，Chang WL，et al.Comparison of intravenous patientcontrolled analgesia with buprenorphine versus morphine after lumbar spinal fusion—a prospective randomized clinical trial[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2006，44（3）：153-159.

[13]De Cosmo G，Mascia A，Clemente A，et al.Use of levobupivacaine for the treatment of postoperative pain after thoracotomies[J].Minerva Anestesiol，2005，71（6）：347-351.

[14]段宏军，李海，贾瑞芳.双管喉罩用于老年患者麻醉气道管理的研究[J].中国医刊，2009，44（2）：25-27.

The application of anesthesia by laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle between the groove in the upper limb surgery of the elderly patients

Yang Shuai，Hua Li，Luo Yan
（Department of Anesthesia，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan 610081，China）

ObjectiveTo investigate the clinic application of anesthesia by laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle between the groove in the upper limb surgery of the elderly patients.MethodsA total of 150 elderly patients underwent elective upper limb surgery from May 2012 to May 2014 were randomly divided into group L（the laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle）and group B（the brachial plexus block in muscle between the groove），each of 75 cases.The patients in the two groups after local anesthesia were implanted ropivacaine under the nerve stimulator.Group L was inserted laryngeal masks after induction of anesthesia，maintaining Protocol and remifentanil anesthesia while Group B given the oxygen mask，assisting with midazolam and fentanyl anesthesia when it was necessary.It was observed the vital signs change of perioperative period in the two groups，intraoperative awareness by follow-up in group L，the intraoperative pain degree evaluated by VAS score adopted by group B，the complications related to the anesthesia in the two groups by follow-up.ResultsThe heart rate in the perioperative period，blood pressure，the pulse blood oxygen saturation change were lower than those of group B，whose difference was statistical significance（P＜0.01）；The incidence rate of the postoperative complications were distinctly lower that of the two groups had no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionThe clinic application of anesthesia by laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle between the groove in the upper limb surgery had more advantages in analgesic and sedation and keeping a steady vital signs in the perioperative period，avoiding intraoperative awareness，especially for the aged conducting upper limb surgery with cardiovascular diseases.

Laryngeal masks；Anesthesia，general；Aged；Muscle between the groove；Brachial plexus block；Upper limb surgery

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.010

：A

：1009-5519（2015）04-0508-03

2014-10-17）

杨帅（1983-），男，四川广安人，硕士研究生，主要从事临床麻醉工作；E-mail：522183383@.qq.com。