曹文芳，吕子平(综述),马苏美(审校)

(兰州大学第一医院超声科，兰州 730000)

糖尿病胃轻瘫的中西医观点

曹文芳△，吕子平△(综述),马苏美※(审校)

(兰州大学第一医院超声科，兰州 730000)

随着人民生活水平提高、人口老化及生活方式改变，糖尿病患病率逐渐增加，21世纪糖尿病已成为全球严重的流行病。糖尿病病程延长或血糖控制不佳，可导致多种并发症，其中糖尿病胃轻瘫发病率逐年升高。近年来研究显示，其发病率高达50%左右，并且影响药物吸收，严重降低患者生活质量[1]，因此，糖尿病胃轻瘫发病机制、诊断及治疗的研究越来越受到重视。现对糖尿病胃轻瘫的中西医研究进展进行综述。

1糖尿病胃轻瘫的西医观点

1.1糖尿病胃轻瘫概念胃轻瘫是由以非梗阻因素所致胃排空延迟为特点的胃动力学异常所致疾病[2]。在引起胃轻瘫各种原因中，糖尿病占30%～50%，1945年Rundel首次清楚描述了胃排空延迟与糖尿病之间关系，并认为自主神经病变是糖尿病胃轻瘫患者胃运动障碍主要原因，1958年Kassander 首先提出了糖尿病胃轻瘫概念，并观察到糖尿病胃排空延迟患者大多无临床症状[3]。胃轻瘫的主要临床症状有腹胀、上腹痛、嗳气、早饱、体质量减轻症状，其中恶心、呕吐为常见症状[4]。研究显示，恶心、早饱症状与糖尿病所致胃排空延迟有很大相关性[5]。

1.2糖尿病胃轻瘫发病机制

1.2.1与神经病变有关糖尿病患者体内糖化蛋白产物增多及神经营养因子减少等引起神经病变，神经病变为渐进性，常有外周及肠壁神经细胞侵袭性退化及凋亡。糖尿病胃轻瘫患者全层胃组织胃肠神经超微结构发生改变，神经纤维脱髓鞘样变性、密度降低、轴突萎缩以及传导速度减慢等[6]。早期有研究发现糖尿病胃轻瘫胃排空延迟与迷走神经切断术后症状相似，提示糖尿病胃轻瘫神经损伤为自主神经，除此之外还有胃肠内神经[6]，Pasricha等[7]认为主要是肌间神经丛抑制性神经元损伤。糖尿病患者胃肠肌间丛神经元活性降低、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)表达活性下降及高血糖引起NOS糖基化，均可使胃肠神经产生抑制性神经递质一氧化氮(nitric oxide，NO)减少。NO主要由NOS催化左旋精氨酸生成，并与胃肠内神经元释放的抑制性神经递质(血管活性肠肽、一氧化碳)及兴奋神经递质(乙酰胆碱和P物质)形成动态平衡，维持胃肠功能正常，包括胃肠道内皮及黏膜屏障的完整性、黏膜的血流量及血管张力。总之，神经病变及NO生成减少，使胃底紧张性收缩减弱、顺应性减低、蠕动减慢，最终导致胃排空延迟。

1.2.2与同型半胱氨酸有关叶酸、维生素B6、维生素B12缺乏或不足均可致同型半胱氨酸升高。其升高致糖尿病胃轻瘫自主神经病变的可能机制：①NOS存在于交感神经节、神经内膜内皮细胞、平滑肌细胞和血管内皮细胞中，同型半胱氨酸通过自身氧化产生过氧化氢，自由基活性增加，导致NOS合成和活性被抑制，对内皮细胞造成氧化损伤，使神经细胞抗氧化能力减低，直接细胞毒性作用、NO紊乱及微循环障碍使神经纤维损伤，引起自主神经病变[8]。②由于敏感性不同，在糖尿病自主神经病变中，高同型半胱氨酸通过对血管内皮机能和紧张度影响，从而导致小纤维，即有髓鞘(神经节前)纤维和无髓鞘(神经节后)纤维，神经内膜血流量减少和局部缺血损伤[8]。③糖尿病患者多元醇途径使还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)清除异常，导致体内供氢体及还原型谷胱甘肽减少，抗氧化功能受损，使体内重要血管舒张和神经调节物质NO形成减少，同时使Na+- K+-ATP酶活性下降，细胞动作电位难以形成，导致血管收缩和神经内膜血流量减少，神经纤维局部缺血受损[8]，消化系统传出自主神经受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低。Cohen等[9]研究表明，高同型半胱氨酸是自主神经病变独立危险因素，病变发生率随其增高而增加。

1.2.3与氧化应激有关高血糖诱导氧化应激首先受损结构为线粒体，使其传递电子生成增多，产生活性氧类(reactive oxide species，ROS)及活性氮自由基超氧化物。炎症及其他刺激可引起，生理条件下不表达生成NO，且存在于巨噬细胞及中性粒细胞的iNOS，表达增多，产大量NO，引起氧化应激反应，自由基产生和抗氧化防御平衡被打破，对机体组织造成损害[10]。氧化应激包括：①糖代谢中NADP+转化为NADPH，可使谷胱甘肽的还原型减少，损害细胞抗氧化防御能力；②在2型糖尿病中，存在终末糖基化产物上调NADPH氧化酶，以及在中性粒细胞中，非钙离子依赖性磷脂酶A2所形成的花生四烯酸调节[11]，使ROS增加，介导氧化应激；③高血糖亦可引起终末糖基化产物生成增加，多元醇、己糖胺途径和蛋白酶激酶C活动增加，ROS增多，加重细胞内蛋白及抗氧化酶的糖基化及氧化。氢化酶、谷胱甘肽过氧化酶、超氧化物歧化酶等抗氧化酶减少，自由基的清除减少[12]，出现糖蛋白阳性物质沉积，管腔狭窄、缺血，致神经细胞缺血缺氧功能异常。ROS生成增多及清除减少使糖尿病中ROS增多，抗氧化防御能力减退从而损伤神经细胞，引起自主神经病变。

1.2.4与微血管病变和胃肠道平滑肌Cajal间质细胞减少有关微血管病变的主要病理特征是血管内皮功能受损[13]。内皮型NOS主要存在于血管内皮中，是胃组织血管内皮合成NO(又称内皮源性舒张因子)的限速酶。生理状态下，胃黏膜血管内皮亦可合成并释放一种强大的血小板聚集和黏附抑制因子NO，可抑制血管平滑肌细胞增殖[14]，能调节胃血管壁平滑肌基础张力，起到胃黏膜血流动力学的调控作用，使胃黏膜血流量保持一定水平。糖尿病未得到良好控制及高血糖尤其是餐后高血糖，消化道激素分泌异常，胃肠道平滑肌Cajal间质细胞减少[15]，合成NO减少，胃肠道平滑肌顺应性受到影响，其收缩舒张功能减弱，胃排空延迟，蠕动减少，胃动力出现障碍[16]。NO合成和分泌减少有多种因素：①高血糖通过肌醇消耗及抑制蛋白激酶C来减少NO合成所依赖的环腺苷酸产生，其次持续高血糖发挥直接毒性作用，使eNOS 信使RNA及蛋白表达水平受抑制；②晚期糖基化终末产物蓄积可增加血管内皮细胞通透性，影响NO释放，还可灭活NO，竞争性结合运载NO的载体分子，使其丧失NO运载能力；③氧自由基产生可灭活NO；这些均可使NO合成和分泌减少，减弱NO介导的血管舒张功能，内皮功能受损反过来抑制eNOS激活，进一步减少NO产生及生物利用度[17]。NO活力降低可引起胃血管不规则收缩，血小板聚集于血管内皮，血管平滑肌增生，这一系列病理变化致胃微循环受损。研究表明，2型糖尿病患者胃黏膜血流量明显低于健康人，肠道神经系统微循环灌注受损，对糖尿病胃轻瘫的发生和发展起促进作用[18]。

2糖尿病胃轻瘫的中医观点

人体的代谢过程、微循环当归属于中医之脾胃的受纳运化功能，而血液、氧、神经营养因子等均为人体之精微物质。人之饮食失于节制，易伤脾胃，加之消渴之人善饥，饮食自倍，复损脾胃；而喜怒七情损耗正气，不能制止阴火上升，助心火暴盛，火旺更侵侮脾脏，脾胃受损。胃主受纳，受损则受纳无权，气血精微无以化生四肢经络。消渴病久，气阴两虚，气虚无力行血、血虚脉道失充，而致气血不畅，脉络瘀滞，即所谓“久病入络”“久病成瘀”，可见糖尿病胃轻瘫的病位在四肢脉络，涉及诸脏[19]。糖尿病病机为气阴两虚夹血瘀，关于消渴病的病机，中医传统观点认为阴虚为本、燥热为标，随着中西医结台研究的逐渐深入，进一步提出了气虚为本、血瘀为标的概念，丰富祖国医学理论宝库，使消渴病的病机学说发展到了以气虚、阴虚为本，以燥热、血瘀为标新阶段。根据中医理论，结台临床观察推究糖尿病瘀血病机，认为糖尿病瘀血主要是阴虚、气虚所致。瘀血产生又阻碍了营血循行，故无论阴虚、气虚，都与瘀血互为固果，引起机体正气益虚，产生并发症，如胃轻瘫。

3糖尿病胃轻瘫的诊断方法

糖尿病胃轻瘫的西医及中医诊断除症状(如西医临床症状、中医痞满症状)外，还都有赖于辅助检查结果的支持，放射性同位素法是目前被认定的金标准， 但其费用昂贵，使其应用受限，有研究放射性同位素法观察发现铅条覆盖部位放射性核素分布明显缺损，超声发现胃角处核素分布较近端胃和远端胃稀疏，间接证明超声所定位缩窄带与放射性同位素法基本一致[20]。超声可以动态观察不同时间点以胃角为界近端胃和远端胃情况。相比之下，实时超声法是一种研究胃排空损伤最小、痛苦最小、方便操作、重复性好、无放射性、易接受的检测方法，可实时检测胃形态及体积等方面变化，并依据一定计算方法确定胃排空速率。

4糖尿病胃轻瘫的治疗

西药主要有促进胃动力药物、大环内酯类抗生素等，虽然疗效确切，但其不良反应不宜长期服用，如长期服用甲氧氯普安、多潘立酮，可使药效减弱而致症状复发，还可引起锥体外系症状，红霉素会引起菌群失调。补充维生素B12、B6、叶酸可降低体内同型半胱氨酸水平[21]，从而缓解糖尿病胃轻瘫自主神经病变，改善临床症状，除此之外，相比之下，中药在治疗糖尿病胃轻瘫上凸现一定优势。临床研究表明，益气养阴活血，兼以消积导滞、降逆止呕、清利湿热等法，不仅能改善临床症状，而且有明显降低血糖血脂、纠正代谢紊乱、改善微循环，提高神经细胞血氧供应与营养供应，促进神经损伤修复，可减缓神经病变的进展的作用[22]。如达立通颗粒1袋(6 g/袋，南昌弘益药业有限公司生产)，每日3次，处方为：陈皮、清半夏、木香、柴胡、枳实、蒲公英、山楂(炒焦)、焦槟榔，方中柴胡、枳实共为君药，具有疏肝理气行滞、和胃降逆功效；木香、清半夏、陈皮行气消痞、降胃逆止恶心呕吐，辅助君药理气畅中而共为臣药；余助君臣药舒肝和胃，行气止痛，清热解郁，研究表明，达立通颗粒能有效地治疗糖尿病胃轻瘫，起效快，疗效佳，用药安全，服药方便[23]。

5结语

该文从中西医观点探讨了糖尿病胃轻瘫发病机制，尤其是体内同型半胱氨酸水平增高及脉络阻滞在糖尿病胃轻瘫自主神经病变的作用，对其治疗有指导意义。糖尿病胃轻瘫患者的胃排空功能障碍与临床症状不成平行关系，胃排空功能障碍可早于临床症状的出现，超声胃排空功能检查作为现代化影像诊断手段之一，与其他检查方法相比，具有无创性、实时性、动态性等优势，对糖尿病胃轻瘫早发现起重要作用。早发现之后，便早诊断、早治疗，能更好地维持血糖稳定，延缓糖尿病远期并发症，提高其生活质量。

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摘要：糖尿病胃轻瘫逐年增高的发病率使其越来越受到重视，中医及西医对其发病机制、诊断方法、治疗的研究也越来越多。早发现、早诊断、早治疗糖尿病胃轻瘫，既减轻患者胃部不适症状，又促进降糖药物有效吸收，控制血糖，延缓远期并发症，然而早期发现很重要，超声以其动态观察、反复无创的优势用于评估胃排空功能，成为糖尿病胃轻瘫患者早期发现的首选检查。

关键词：糖尿病胃轻瘫；超声；同型半胱氨酸

Chinese and Western Medicine Views of Diabetes GastroparesisCAOWen-fang,LVZi-ping,MASu-mei. (DepartmentofUltrasound,theFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

Abstract:The incidence of diabetic gastroparesis has been increasing year by year，drawing more and more attention，and there are more and more researches on the pathogenesis，diagnosis and treatment in both Chinese medicine and western medicine.Early discovery， diagnosis and treatment of diabetes gastroparesis can reduce stomach discomfort，promote oral glucose-lowering drugs absorption，control blood sugar and delay the long-term complications，therefore,early detection plays an important role.Ultrasound examination with its advantages of dynamic observation and repeated noninvasive for assessing gastric emptying function has become the first choice for the early detection of diabetic gastroparesis.

Key words:Diabetic gastroparesis; Ultrasound; Homocysteine

收稿日期：2014-08-25修回日期：2014-12-02编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.038

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2791-03