杨朝武，何光武，李征宇，赵炳辉

（1.同济大学医学院，上海　200092；2.上海市第一人民医院宝山分院放射科，上海　200940；3.上海市第十人民医院放射科，上海　200072）

原发性胃肠道淋巴瘤64排螺旋CT/MRI影像特点分析

杨朝武1，何光武2，李征宇2，赵炳辉3

（1.同济大学医学院，上海200092；2.上海市第一人民医院宝山分院放射科，上海200940；3.上海市第十人民医院放射科，上海200072）

目的：探讨原发胃肠道淋巴瘤64排螺旋CT及1.5T MRI成像特点，提高该病的确诊率及准确率，为临床诊断治疗提供依据。资料与方法：回顾性分析我院近6年经内镜活检或手术病理确诊的32例病例CT及MRI资料，总结对该病诊断效力较高的影像学征象。结果：CT检查提示胃淋巴瘤增厚胃壁密度较均匀，累及宽基底部，动脉期“黏膜白线征”出现率87.5%，静脉期“三轨征”出现率81.3%，MRI检查T1WI及T2WI显示胃黏膜及浆膜有独特优势。肠道淋巴瘤以长管样肠壁环形增厚为特征，累及肠段多较长，肠壁密度或信号均匀且轻中度强化。其中小肠“动脉瘤样扩张”常见；结肠肠壁扩张伴积气积液常见，肠梗阻少见；回盲部以肿块形成更多见，肿块中心常见气体影，病变多同时累及回肠或升结肠，常继发肠梗阻。原发胃肠道淋巴瘤区域淋巴结受累多见，绝大多数受累淋巴结位于相应引流区域，散在淋巴结累及少见。结论：CT/MRI可以清楚显示原发性胃肠道淋巴瘤的病变特点及其周围组织浸润情况，典型CT/MRI征象对定性诊断有较大价值。

胃肠肿瘤；淋巴瘤；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像

结外淋巴瘤约占淋巴瘤的40%，可见于腹部任何器官和组织，腹部结外淋巴瘤通常为全身淋巴瘤的一部分，然而，结外淋巴瘤也可单独发生，即原发结外淋巴瘤。原发性胃肠道淋巴瘤（PGIL）起源于胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，胃肠道淋巴瘤占结外淋巴瘤的30%～45%，居结外淋巴瘤的首位［1］。近年来，由于EB病毒和HP感染患者的增多以及自身免疫性疾病、继发性免疫功能异常患者的增多，PGIL的发病率有上升趋势［2］。本研究回顾性分析我院近6年经内镜活检或手术病理确诊的32例PGIL患者64排螺旋 CT及1.5T MRI平扫、增强扫描和多平面重组（MPR）表现，探讨其影像学特点，为临床早期诊断及治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究共收集32例病例（男18例，女14例），平均年龄58.5岁，腹痛就诊9例，胸骨后疼痛1例，呕吐反酸5例，腹胀4例，触及肿块2例，血便2例，余为偶然发现。诊断标准沿用Dawson［3］（1961年）提出的标准：①第一次就诊时，全身浅表淋巴结不肿大；②白细胞总数及分类正常；③X线胸片检查无纵隔淋巴结肿大；④手术证实除胃肠道及其区域淋巴结受累外，无其他所见侵犯；⑤肝、脾大小及功能正常。

1.2.1CT检查

使用西门子Definition AS 64排螺旋CT，检查方法：禁食4～6 h，检查前10min口服温开水500～1 000mL充盈胃肠道，结直肠检查前一天加做肠道准备，早晨开塞露一只塞肛门排尽大便，肠道灌入温水1 000～1 500mL，扫描前静脉或肌内注射山莨菪碱20mg，电压120 kV，电流180～250mA，造影剂优维显300mgI/mL，剂量100mL，注射流率3～4mL/s，动脉期35 s，静脉期70 s。

1.2.2MRI检查

采用美国GE Signa EXCIT 1.5T MRI，扫描参数：平扫轴位T1WI、脂肪抑制T2WI、LAVA，冠状位脂肪抑制T1WI、T2WI；增强扫描时肘静脉注入造影剂马根维显15～30mL，轴位LAVA动态增强扫描，冠状位脂肪抑制T1WI增强扫描，动脉期20～25 s，静脉期55～60 s。

1.3图像分析

为减少阅片者主观误差，本研究由2名从事腹部CT及MRI影像诊断的放射科医生独立评价图像，采用相同图像重建方法，对测量数据取平均值作为后期统计分析数据。观察内容包括：①部位，胃部肿瘤按发生于胃底、胃体、胃窦分类；肠道按小肠、回盲部、大肠分类；②大小及浸润深度；③形态学特点，包括肿瘤的大体形状，黏膜、浆膜是否完整；④强化方式，包括强化是否均匀，强化程度如何；⑤淋巴结受累情况。

1.4统计方法

采用SPSS 17.0分析，进行卡方检验及t检验，以a=0.05作为检验水准，P＜0.05为存在统计学意义。

2　结果

2.1病理结果

全部病例均为非霍奇金淋巴瘤（NHL），其病理分类19例为弥漫大B细胞淋巴瘤，4例为T细胞淋巴瘤，4例为套细胞淋巴瘤，3例为黏膜相关性淋巴瘤，2例为肠病型T细胞淋巴瘤。胃淋巴瘤16例，发生胃底2例，胃体5例并全部累及小弯侧胃壁，胃窦7例，胃窦胃体同时累及多灶病变2例。肠道淋巴瘤16例，单发小肠6例，单发回盲部3例，回盲部累及升结肠1例，回盲部累及回肠1例，单发结肠5例，直肠0例。

2.2CT及MRI结果

胃淋巴瘤CT结果：14例浸润型，1例溃疡型，1例肿块型。浸润型病例中11例胃壁不规则增厚无结节，2例胃壁不规则增厚伴黏膜小结节形成且结节不超过1 cm，1例规则梭形增厚。浸润型病例中12例胃黏膜完整，2例相对完整。溃疡型及肿块型黏膜均破坏。增厚胃壁最小值为1.09 cm，最大为3.83 cm，CT平扫增厚胃壁大多成等及稍低密度，密度基本均匀，未见坏死及钙化，增强后动脉期胃黏膜明显强化，显示完整，呈现黏膜白线（图1），本研究14例患者出现此征象，占87.5%，部分文献将其称为“黏膜白线征”，本研究进一步发现，动脉期肿瘤组织及胃浆膜密度相近，分界不清，随着时间延长，静脉期肿瘤组织强化幅度逐渐低于胃浆膜，此时胃黏膜仍呈较明显强化，从而使整个胃壁呈现三层显示，即“三轨征”（图2），本研究 13例患者出现此征象，占81.3%。全部病例中6例突破浆膜，病灶周围脂肪间隙模糊，8例伴胃周淋巴结肿大，但仅见于胃淋巴回流区淋巴结肿大，未见腹腔内及腹膜后广泛淋巴结肿大，1例发生幽门梗阻。MRI结果：胃淋巴瘤胃黏膜T1WI成稍高信号，T2WI成明显高信号 （图3a，3b），凭借MRI较高的软组织分辨率，仅平扫即可直观观察胃黏膜是否完整，相对CT具有优势，对于病变的定性诊断有较大意义，同时T1WI及T2WI也可较清楚显示胃浆膜情况，对于判断肿瘤浸润深度有较大意义，肿瘤组织T1WI多呈等及稍低信号，T2WI呈等及稍高信号，信号常较均匀，LAVA平扫胃黏膜显示不佳，而LAVA动态增强扫描可以观察到肿瘤组织的“三轨征”（图4）。

肠道淋巴瘤CT结果：肠壁增厚最小值0.47 cm，最大值3.71 cm，肠壁可呈同心圆样增厚或不规则增厚，肠腔可表现为狭窄或扩张，肠腔狭窄者中心常可见小点状气体影（图6a，6b，8），肠管可成腊肠样增粗（图6a），肠腔扩张者可呈“动脉瘤样扩张”伴液平（图5），有研究表明，肠道淋巴瘤当肿瘤侵及固有层内植物神经丛时，导致肠壁张力下降，引起管腔扩张，表现“动脉瘤样扩张”［4-5］。病变累及肠段通常较长，平均约为14.43 cm（表1）。增厚肠壁CT平扫多成等密度，全部未见钙化，增强后较均匀强化。其中3例突破肠道浆膜，8例伴周围淋巴结肿大，但淋巴结均位于肠系膜内，与肠壁淋巴回流途径基本一致，未见远处淋巴结增大（图6b）。另有文献提到肠道淋巴瘤可沿系膜浸润，造成系膜内脂肪密度增高，系膜增厚，腹膜后及肠系膜多发肿大淋巴结所形成的肿块包绕肠系膜血管及周围脂肪，形成典型 “汉堡包征”或“三明治征”［6］，本研究5例见此征象。2例发生腹腔积液，1例并发肠道穿孔。MRI结果：因肠道蠕动及肠内容物不易控制，MRI图像质量不如CT，增厚肠壁与肌肉相比呈T1WI等或稍低信号，T2WI呈等及稍高信号，信号较均匀，增强后轻中度强化，未见到胃淋巴瘤那样典型“黏膜白线征”及“三轨征”，其他典型征象同CT检查，黏膜完整性判断方面价值不大，但在判断浆膜完整性方面价值优于CT。

图1动脉期胃“黏膜白线征”，黏膜明显强化，仿佛被掀起。图2静脉期胃“三轨征”，可见黏膜、肿瘤组织、浆膜因强化幅度不同而分层显示。图3a，3bT1WI胃黏膜呈稍高信号，T2WI胃黏膜成高信号，清楚完整显示。图4LAVA+C，白箭示胃黏膜明显强化、长黑箭示肿瘤组织乏血供呈稍低信号、短黑箭示浆膜中度强化，信号高于肿瘤组织，低于黏膜，呈现“三轨征”，同CT增强，但浆膜较CT显示更清楚。图5横结肠淋巴瘤，肠壁增厚伴扩张积液。图6a，6b升结肠肠壁长管样增厚，病灶中心见点状气体影，肿大淋巴结位于肠系膜内。图7小肠肠壁增厚，扩张。图8回盲部肿块，肠壁同心圆样增厚伴中心气体密度影，肠系膜内见受累淋巴结。

Figure 1.Gastric“Mucosal white line”in arterial phase.Mucosa was significantly enhanced as being lifted.Figure 2.Gastric“three-track”sign in venous phase.The mucosa，tumor and serosa were hierarchically displayed.Figure 3a，3b.The gastric mucosa was slightly hyperintense on T1WI and hyperintense on T2WI.Figure 4.LAVA+C，Gastric mucosa was enhanced obviously（white arrow）.The tumor was slightly hypointense for lack of blood supply（long black arrow）.The serosa was moderately enhanced with signals higher than the tumor and lower than the mucosa（short black arrow）.Thus，“three-track”was resulted.This was similar to enhanced CT but serosa was displayed more clearly.Figure 5.Lymphoma in the transverse colon with intestinal wall thickening，expansion and effusion.Figure 6a，6b. The ascending colon became thickened like a long-tube with spot gas in the center and swelling lymph nodes in the mesenteric.Figure 7. Thickening and dilatation of small intestines.Figure 8.Anileocecal lump.The intestinal wall was thickened like concentric circles with gas inside and lymph nodes in the mesenteric.

全部病例中胃肠梗阻发生率有所不同，胃与肠道梗阻率比较见表2。肠道淋巴瘤中小肠1例发生梗阻，回盲部4例发生梗阻，结肠3例发生梗阻，以回盲部及结肠梗阻率较高，由于肠道病例数不多，小肠、回盲部、结肠间梗阻率未做统计学分析。

表1　胃及肠道病变厚度，长度，CT值比较

表2　胃与肠道梗阻发生率比较

3　讨论

3.1PGIL CT及MRI特点及鉴别诊断

CT及MRI可作为PGIL常规检查方法，胃淋巴瘤动脉期“黏膜白线征”、静脉期“三轨征”为特征性征象，MRI软组织分辨率高、无放射损伤、无碘过敏风险、多方位成像，尤其是轴位及冠状位T2WI综合观察，并结合T1WI及LAVA动态增强显示胃肠道黏膜及浆膜情况较CT有优势，但由于MRI检查对患者配合要求较高，且检查时间较长，显示局部小淋巴结情况不如CT清楚，存在漏检可能。鉴别诊断：①与浸润型胃癌鉴别，胃癌发生于黏膜层，黏膜破坏不完整，促进黏膜下层结缔组织增生，而胃淋巴瘤起源于黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，沿黏膜下浸润生长，结缔组织增生很少见；当胃癌表现为弥漫性胃壁增厚时，胃壁僵硬，胃腔狭窄，而淋巴瘤的胃壁柔软，胃腔极少狭窄；胃癌更倾向于向外浸润，在有明显外侵的情况下，诊断胃癌的可能性较大。②与胃肠道间质瘤（GIST）鉴别，胃间质瘤表现为大小不等的圆形、类圆形或分叶状肿块，以外生膨胀性生长为主，即使很大，由于浆膜层的限制，临近组织多受压推移，侵犯相对较少，极少发生临近血管侵犯；易发生坏死、出血及囊变，面积往往较大；增强扫描轻中度强化，有时动脉期可见强化的血管影；胃间质瘤内可见钙化，多呈散在斑点状；不易发生淋巴结转移［4，7］。肠道淋巴瘤肠壁环形增厚伴中心残留气体、肠壁“动脉瘤样扩张”、“汉堡包征”或“三明治征”为肠道淋巴瘤常见征象，肠道淋巴瘤梗阻率较胃淋巴瘤高，以回盲部及结肠病灶引起更多见，原因有待进一步研究。鉴别诊断：①与小肠间质瘤鉴别，后者倾向于形成肿块并向腔外生长，增强后呈不均匀强化，内有不同程度的坏死或囊变，其强化程度高于淋巴瘤。②与小肠腺癌鉴别，后者好发于近端小肠，肠壁局限性增厚，多见不规则增厚，有强化，常伴肠腔狭窄［8］。③与Crohn病鉴别，该病一般为肠道多节段累及，范围较广泛，引起系膜淋巴结增生一般比较小。④与结肠癌鉴别，淋巴瘤肿块边缘多较清晰光滑，后者多不规则，且淋巴瘤病变范围虽广泛，但较少向周围组织浸润，结肠癌常见浸润并容易发生转移。

3.2PGIL区域淋巴结受累分析

本研究发现PGIL周围淋巴结累及情况与该部位淋巴回流路径基本一致（图6b，8），有文献提到，霍奇金淋巴瘤（HL）患者常累及颈部及纵隔淋巴结，NHL常累及颈部、纵隔、腹腔内淋巴结，然而两种淋巴瘤全身淋巴结累及分布并无特征性，即可无规律性多发累及［9］，所以判断受累淋巴结是区域引流淋巴结还是全身淋巴瘤累及腹部淋巴结就非常重要，因为PGIL与全身淋巴瘤治疗方式明显不同，全身淋巴瘤并不适宜手术治疗，多以放、化疗为主，而PGIL一线治疗方法为手术切除原发灶，清扫区域淋巴结，以提高5年生存率［10］，另有研究表明，PGIL手术治疗结合术后化疗可以提高患者远期生存率，因为手术不仅切除原发病灶，减少肿瘤负荷，还可以切除局部并发症的发生部位及疾病的复发部位，而局部并发症可导致患者早期相关死亡，故手术具有较好疗效［11］，本研究发现PGIL受累淋巴结分布特点对指导临床治疗有一定意义。

在临床实际工作中，大多数患者因腹痛、腹胀、腹部不适等非特异性症状就诊，临床医生多常规行腹部CT平扫检查，时间仓促并未做胃肠道针对性准备，当病灶仅表现为胃肠壁轻度增厚时，容易得出CT假阴性结果。本研究1例患者CT检查漏检，而内镜行较深黏膜下胃组织活检，诊断为胃黏膜相关性淋巴瘤。小肠病例中1例肠壁轻度增厚伴浅溃疡形成CT未检出，手术证实为弥漫大B细胞淋巴瘤，对于这类患者，如怀疑PGIL存在的可能性，应进行胃肠道针对性准备后再行CT或MRI检查，如能发现本研究中所述典型征象，可建议患者早做胃肠镜检查，行黏膜下较深组织活检，对提高该病确诊率非常重要。

［1］Nakamura S，Matsumoto T，Iida M，et al.Primary gastrointestinal lymphoma in Japan：a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference to its time trends［J］.Cancer，2003，97（10）：2462-2473.

［2］Burke JS.Extranodal haematopoietic/lymphoid disorders［J］.Am J Clin Pathol，1999，111（1）：40-45.

［3］Dawson IM，Cornes JS，Morson BC.Primary malignant lymphoid Tumors of the intestinal tract.Report of 37 cases with a study of factors in fluencing prognosis［J］.Br J Surg，1961，49（7）：80-89.

［4］靳勇，张华，吴达明，等.胃肠道淋巴瘤的多层螺旋CT影像学分析［J］.临床放射学杂志，2006，25（10）：930.

［5］Engin G，Korman U.Gastrointestinal lymphoma：a spectrum of fluoroscopic and CT findings［J］.Diagn Interv Radiol，2011，17（3）：255-265.

［6］彭卫军，朱雄增.淋巴瘤影像诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，2008：166-169.

［7］陈朔，许乙凯，贾飞鸽.胃肠道间质瘤的CT诊断及误诊分析［J］.医学影像学杂志，2010，20（2）：276.

［8］饶圣祥，曾蒙苏，张利军，等.多层螺旋CT小肠造影对常见小肠肿瘤的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2012，28（10）：1564.

［9］王艳艳，原凌，杨继虎，等.恶性淋巴瘤受累淋巴结的全身螺旋计算机层析成像表现［J］.肿瘤研究与临床，2011，23（6）：404.

［10］张宝松.原发性胃肠道恶性淋巴瘤47例临床分析［J］.中国现代药物引用，2011，5（3）：72.

［11］万伟，王晶，景红梅，等.110例原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤临床特征与预后分析［J］.中华血液学杂志，2011，32（10）：655.

Analysis of CT and MRI features of primary gastrointestinal lymphoma

YANG Chao-wu1，HE Guang-wu2，LI Zheng-yu2，ZHAO Bing-hui3
（1.Tongji University School of Medicine，Shanghai 200092，China；2.Department of Radiology，Baoshan Branch of Shanghai First People's Hospital，Shanghai 200940，China；3.Department of Radiology，Shanghai Tenth People's Hospital，Shanghai 200072，China）

Objective：To investigate CT and MRI features of primary gastrointestinal lymphoma in order to increase the diagnostic rate and accuracy and further provide evidence for clinical treatment.Methods：CT and MRI data from 32 patients with gastrointestinal lymphoma in recent 6 years in our hospital were retrospectively analyzed.All definite diagnosis was from endoscopy or pathology.Results：CT revealed that the thickening gastric wall had homogeneous density and broad base.The percent of mucosa with white lines in arterial phase was 87.5%and 3 layers with mucosa，tumor and serosa in venous phase was 81.3%.MRI had unique advantage in displaying mucosa and serosa on T1WI and T2WI.The intestinal lymphoma was characteristic of multi-segmental wall thickening in an annular way with mild to moderate enhancement.Aneurysm-like intestinal dilatation was common.Colonic dilatation could be detected with effusion and gas but intestinal obstruction was rare. A mass was usually formed with gas inside and secondary intestinal obstruction often happened when ileocecus，especially the ileum or ascending colon was involved.Regional lymph nodes were often involved in primary gastrointestinal lymphoma，commonly in the corresponding drainage area.Conclusion：CT and MRI could reveal the pathological feature and infiltration of surrounding tissue for primary gastrointestinal lymphoma clearly.Typical CT and MRI signs have great value in qualitative diagnosis.

Gastrointestinal neoplasms；Lymphoma；Tomography，spiral computed；Magnetic resonance imaging

R735.2；R735.3；R733.1；R814.42；R445.2

A

1008-1062（2015）01-0023-04

2014-03-25；

2014-08-26

杨朝武（1982-），男，四川南充人，主治医师。

赵炳辉，上海市第十人民医院放射科，200072。