张亚男，薛　静，高培毅

（首都医科大学附属北京天坛医院放射科，磁共振成像脑信息学北京市重点实验室（NO：BZ0133），北京　100050）

◁论著▷

影响单侧烟雾病临床预后的因素

张亚男，薛静，高培毅

（首都医科大学附属北京天坛医院放射科，磁共振成像脑信息学北京市重点实验室（NO：BZ0133），北京100050）

目的：探讨影响单侧烟雾病（MMD）临床预后的相关因素，为判断预后并选择治疗方法提供一定帮助。方法：回顾性分析2008年4月—2013年12月经北京天坛医院确诊的单侧MMD患者51例，并对患者的临床资料、影像学指标及预后情况进行分析。结果：41例接受随访的患者中，脑梗死（CI）、短暂性脑缺血发作（TIA）及脑出血（CH）的预后改善与否不全相同（χ2= 11.22，P＜0.05），其中TIA组的预后优于CI组（P＜0.05）。术前大脑后动脉（PCA）区域的相对平均通过时间（rMTT）延长的患者预后较好（P＜0.05）。结论：临床分型及PCA区域的rMTT是影响预后的因素。

脑底异常血管网病；血管造影术，数字减影；体层摄影术，螺旋计算机

单侧烟雾病（MMD）是指一侧颈内动脉（ICA）末端和（或）大脑中动脉（MCA）及大脑前动脉（ACA）近端狭窄或闭塞，以致颅底出现烟雾状血管网的脑血管病，其对侧血管表现正常或轻度狭窄［1］。中国已成为继日本之后MMD的高发国家之一，其中单侧MMD的发病率最高可达17.8%［2］，而单侧MMD进展为典型MMD（双侧）的发生率最高可达58.8%［3］。若能早期判断患者的预后，并采取合理的治疗方式，将能大大提高患者的生活质量及远期生存率。目前关于单侧MMD患者预后的研究还不够深入，如未见应用灌注参数值判断预后的研究。本研究主要对患者的临床资料、影像学指标及预后情况进行分析，以期为判断临床预后并选择治疗方法提供一定帮助。

1　材料与方法

1.1一般资料

连续选取2008年4月—2013年12月接受北京天坛医院脑血管造影（DSA）或磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）检查并确诊的单侧MMD患者51例，其中1例出现对侧血管轻～中度狭窄。诊断标准［1］遵循2012年日本最新的MMD诊断与治疗指南。截止到2013年12月1日，完成电话随访的患者41例，随访时间0.30～66.87月，平均（33.26± 18.83）月，失访10例。

1.2检查方法

采用德国西门子平板探测器血管造影系统Artis Zee Floor，并使用Seldinger技术在局麻下从一侧股动脉插管进行DSA检查。以流速4～5mL/s注入非离子型造影剂，每次造影剂总量46mL，阶段性曝光并减影摄片9～12 s。

所有患者均在进行碘对比剂试验确保不过敏后，进行CT灌注成像（CTP）检查。本研究部分患者采用西门子Somatom Sensation 16层螺旋CT机，部分患者采用GE Discovery 750HD（宝石能谱CT）64排螺旋CT机进行检查。使用高压注射器（EAZM；Ulrich）以 8 mL/s流率注入碘帕醇（碘含量300mg/mL）40mL或5mL/s流率注入碘普罗胺 （碘含量370 mg/mL）45mL。选定基底节和侧脑室体部层面为感兴趣层面进行CTP动态扫描。扫描参数为Sensation 16 CT：80 kV，209mA，0.5 s/r，探测器范围20 cm，层厚19mm；宝石能谱CT：100 kV，150mA，1 s/r，探测器范围20 cm，层厚5mm。

1.3图像后处理

将扫描获得的CTP图像装载到东软医学影像后处理软件中进行处理。分别选取ACA及上矢状窦作为输入动脉和输出静脉，应用去卷积算法得到脑血流量 （CBF）、脑血容量 （CBV）、平均通过时间（MTT）及达峰时间（TTP）灌注参数图。依据Alberta卒中早期CT评分［4］的解剖分区，选取基底节层面，手工勾画MCA区域、基底节区、ACA区域、大脑后动脉（PCA）区域、丘脑作为感兴趣区（ROI）（图1），注意避开大血管、钙化及陈旧梗死组织等。采用镜像方法测量患侧和对侧的灌注参数的平均值，并计算二者的比值，获得相对CBF（rCBF）、相对CBV （rCBV）、相对MTT（rMTT）和相对TTP（rTTP）。

图1　感兴趣区的选择。Figure 1.　Choosing of regions of interest.

1.4临床及影像分析指标

1.4.1临床资料

回顾性分析41例单侧MMD患者的年龄（≤18岁、＞18岁）、性别、吸烟与否、既往史有无、家族史有无、临床症状分型及治疗方式。

1.4.2影像学指标

根据DSA的图像，采用改良后的Suzuki分期［5］将ICA分期分为Ⅰ期：颈内动脉末端分叉处的狭窄，无烟雾状血管；Ⅱ期：ICA狭窄伴ACA、MCA的代偿扩张，烟雾状血管开始出现；Ⅲ期：ACA、MCA部分狭窄，烟雾状血管增加；Ⅳ期：ACA、MCA病变进展，烟雾状血管开始减少；Ⅴ期：ACA、MCA闭塞，烟雾状血管明显减少；Ⅵ期：烟雾状血管几乎消失。根据复查的脑血管检查，判断对侧血管是否进展。

在CTP参数图的ROI内计算术前或第一次CTP检查、术后近期及术后远期的 rCBF、rCBV、rMTT、rTTP。

1.4.3预后情况

对所有患者均采用电话随访，随访截止到2013 年12月1日，随访内容包括症状缓解情况、卒中再发。预后评估采用总体评估量表 （GES），-3分：死亡；-2分：明显恶化；-1分：恶化；0分：无改变；1分：改善；2分：明显改善。根据此量表，本研究分为1：未改善，包括-3分～0分；2：改善，包括1～5分。

1.5统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，符合正态分布的定量资料用两独立样本t检验，定性资料用卡方检验，当P＜0.05时，认为有统计学意义。

2　结果

2.1临床资料、影像指标及预后情况结果

41例接受随访的单侧MMD患者，均无MMD家族史，而年龄、性别、吸烟与否、既往史有无、临床症状分型、ICA分期及治疗方式的结果见表1。所有患者均接受外科手术治疗，其中直接重建术36例，均为STA-MCA搭桥术；间接重建术2例，包括脑-硬脑膜-动脉贴敷术（EDAS）1例，脑-硬脑膜-动脉-肌肉贴敷术（EDAMS）1例；联合重建术3例，分别为STA-MCA搭桥+前支EDAS，EDMAS+颅骨钻孔术，EDAS+EDAMS。

表1　单侧MMD患者预后与临床资料及影像指标关系分析

术前41例患者均行DSA检查，术后20例患者复查DSA、CT血管成像 （CTA）或MRA，且术后DSA/CTA/MRA未见对侧血管进展者。另41例患者术前行CTP检查的39例，术后近期 （3～15天）行CTP检查的28例，术后远期（3～12月）行CTP检查的20例。

1例典型病例分析见图2。

图2男，37岁，发作性右侧肢体麻木无力2月。右侧颈内动脉造影（图2a，2c）：右侧颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）及大脑前动脉（ACA）未见明显异常。左侧ACA经前交通显影。左侧颈内动脉造影（图2b，2d）：左侧ICA末端闭塞，颅底可见异常血管网（黑色箭头），左侧MCA未见显示。左侧大脑后动脉（PCA）起源于左侧ICA，并见软脑膜的侧支循环（黑色空心箭头）。CTP参数图（图2e～2h）：左侧ACA及MCA供血区灌注异常，脑血流量（CBF）略降低，脑血容量（CBV）略升高，平均通过时间（MTT）及达峰时间（TTP）明显延长。

Figure 2.Male，37 years old，suffered from paroxysmal numbness and weakness of right limbs for two months.The right internal carotid artery angiographies（Figure 2a，2c）showed that right internal carotid artery（ICA），middle cerebral artery（MCA）and anterior cerebral artery（ACA）were all normal.Left ACA was from the anterior communicating artery.The left internal carotid artery angiographies（Figure 2b，2d）revealed the occlusion at the terminal portions of left ICA and MCA with moyamoya vessels at the base of the brain（black arrow）.Left PCA originated from left ICA and leptomeningeal collateral vessels of PCA（hollow black arrow）could be seen.CTP maps（Figure 2e～2h）demonstrated a mild decrease of cerebral blood flow（CBF），a mild increase of cerebral blood volume（CBV），obviously prolonged mean transit time（MTT）and time to peak（TTP）in the left ACA territory and MCA territory.

2.2预后相关因素分析结果

脑梗死（CI）、短暂性脑缺血发作（TIA）及脑出血（CH）的预后改善与否不全相同（χ2=11.22，P＜0.01），其中两两比较中，TIA组优于CI组 （P＜0.05）（表1、图3）。术前39例患者的灌注参数比值中，预后改善组（n=30，（1.14±0.31）s）与未改善组（n=9，（0.99± 0.14）s）的PCA区域rMTT具有统计学意义 （P＜0.05）。而年龄、性别、既往史、吸烟与否、ICA分期、治疗方式及术后近期及术后远期各个区域的灌注参数比值均与预后无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

图3　临床分型与预后的相关性研究。Figure 3.Study on the relationship between clinical classification and prognosis.

3　讨论

由于药物治疗不能逆转MMD患者的病变进程，故脑血管重建术成为MMD的主要治疗方法［6］。它可以有效地缓解缺血型MMD患者的临床症状，预防再次卒中的发作，改善预后［7-8］，但对于出血型MMD患者的效果存在较大争议。近来一项多中心的前瞻性研究表明成人出血型MMD患者行搭桥术可以降低再出血率，改善患者入组后5年的预后［9］。虽然单侧MMD仅累及一侧血管，但手术治疗同样可以改善预后［10］。本研究41例患者均采取手术治疗，其中STA-MCA搭桥术36例，80.56%患者预后较好，78%（7/9）出血型患者搭桥术后预后较好，而间接重建及联合重建术5例，60%患者预后较好，但直接重建术和间接及联合重建术之间未见统计学意义，可能由于样本量较小，需要进一步研究。

伍健伟等［11］分析了72例成人出血性MMD患者的临床与预后的关系，结果表明初次出血后意识改变严重、脑实质内出血、合并有动脉瘤是影响MMD患者预后的重要因素，而再次出血意味预后不佳。本研究10例CH患者中，80%（8/10）的MMD患者随访时症状部分改善或者完全改善，预后良好，其中62.5%（5/8）为脑实质出血，1例合并动脉瘤；而20% （2/10）的患者预后未改善，无改善的1例为脑实质出血，恶化的1例为脑室出血，并未见动脉瘤形成。另本研究还表明CH与CI、TIA预后改善与否均无统计学意义，而TIA组的预后优于CI组。本研究与上述研究矛盾的原因可能为本研究所有CH患者均行脑血管重建术，有学者认为手术治疗降低了患者再出血的危险性，好于保守治疗［12］，而伍健伟等［11］分析的是MMD病的自然病程，所有患者均行保守治疗。也可能出血性单侧MMD的预后好于出血性的典型MMD。

无论如何，临床症状是影响单侧MMD患者预后好坏的相关因素，除了CH、CI及TIA外，有一例病例报告报道［13］了头痛也可能是影响预后的一个因素。文章中作者对一个4岁的右侧MMD患者进行1年的随访，患儿最初症状为头痛，MRA显示右侧ICA末端明显狭窄，但左侧无异常。头痛的症状在1年内逐渐加重，最终导致右侧颞叶脑梗死伴智力障碍，Suzuki分期由Ⅱ期进展为Ⅳ期，同时右侧PCA也受累。这些都提示我们头痛可能是脑缺血发作的亚型，需要经常随访，看看病程。如果有疾病进展的迹象，立即手术干预，以避免不可逆的脑损伤。

还有研究对226例联合重建术后的儿童MMD患者进行随访，平均随访15.5年，发现预后结果与术前Miyamoto血管损害程度分期有相关性，Ⅰ～Ⅲ期预后较好，Ⅳ～Ⅴ期预后较差，而和年龄关系则不大［14］。Karasawa等［15］却认为手术预后与发病年龄有明显关系，3岁以下的发病者多数预后不良。但本研究未见ICA分期（改良的Suzuki分期）与预后具有相关性，也未见年龄与预后具有相关性。可能由于样本例数少、随访时间较短（平均33.3月）、儿童患者较少、单侧MMD不同于典型MMD等原因。

本研究还定量分析了单侧MMD患者手术前后的灌注状态，结果表明术前39例患者PCA区域rMTT延长的患者预后较好。可能与PCA延长、增粗，其软脑膜侧支血管作为侧支循环供应缺血区域，引起rMTT延长。

虽然单侧MMD的预后较典型MMD好，但也存在由单侧进展为双侧MMD的病例，进展比例从6.3%～58.8%不等［2-3，16］，平均进展时间为1～78月［17］。本研究术后行脑血管成像检查的20例患者中，未见对侧血管进展的病例。多数文献［2-3］认为预测进展的危险因素中，低龄儿童、女性、对侧血管出现轻微狭窄以及具有家族性等因素更容易出现对侧的进展。另有学者研究［3，18-19］表明小于7～9岁的患儿容易出现快速进展，且平均进展时间为10.8～14.18月。本研究中上述危险因素均未见统计学意义，可能由于低龄儿童仅占2.44%（1/41），女性占41.46%（17/ 41），对侧血管出血轻微狭窄的例数仅占2.44%（1/ 41），并且41例患者均无家族史。

作为一项回顾性分析，本研究立足于单侧MMD患者，把临床及影像学资料与预后相联合，具有一定临床意义，能为进行早期治疗提供一定参考，但存在病例资料的完整性、随访时间、相关因素的纳入、样本量等问题，而且未采用单因素和多因素分析，这些都对结果产生影响。希望在以后的研究中，进一步完善。

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Clinical prognostic factors in unilateral moyamoya disease

ZHANG Ya-nan，XUE Jing，GAO Pei-yi
（Beijing Key Laboratory of Magnetic Resonance Imaging and Brain Informatics（No：BZ0133），Department of Radiology，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Objective：To investigate clinical prognostic factors in unilateral moyamoya disease（MMD）and provide evidence in prognosis prediction and treatment selection.Methods：A restrospective analysis of 51 patients with unilateral MMD in Tiantan Hospital between April 2008 and December 2013 was performed.Clinical data，imaging indexes，and prognosis were analyzed.Results：Of the 41 follow-up patients，those cases with cerebral infarction（CI），transient ischemic attack（TIA）and cerebral hemorrhage showed different prognosis（χ2=11.22，P＜0.05），of which the prognosis of TIA group was better than that of CI group（P＜0.05）.In addition，the prolonged relative mean transit time（rMTT）of posterior cerebral artery（PCA）area before operation was a better prognosis factor（P＜0.05）.Conclusions：The clinical classification and rMTT of PCA area are factors infecting prognosis.

Moyamoya disease；Angiography，digital subtraction；Tomography，spiral computed

R743；R814.43；R445.2

A

1008-1062（2015）01-0001-04

2014-07-07

张亚男（1988-），女，北京人，医师。

薛静，首都医科大学附属北京天坛医院放射科，100050。

十二五国家科技支撑计划项目（2011BAI08B09），北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（2013-3-049）。