李　莉，黎健樟，向之明，关雪婷，张平平

（广州市番禺区中心医院放射科，广东 广州　511400）

MRI动态增强结合MRCP技术在肝吸虫性胆管癌中的诊断价值

李莉，黎健樟，向之明，关雪婷，张平平

（广州市番禺区中心医院放射科，广东 广州511400）

目的：探讨MRI动态增强结合磁共振胰胆管成像（MRCP）技术对肝吸虫性胆管癌的诊断价值及肝吸虫病与胆管癌的病理机制。方法：回顾性分析28例经手术或穿刺病理证实的肝吸虫性胆管癌的动态增强MRI与MRCP征象，包括肿瘤发生部位、大小、形态、信号特点、强化方式及胆管扩张特点。结果：①肿块型胆管癌：9例，表现为肝内圆形、类圆形或分叶状肿块，T1WI呈低信号或混杂信号，T2WI呈不均匀高信号，动态增强呈渐进式强化。②浸润型胆管癌：16例，表现为胆管内浸润性生长，T1WI呈低或等信号，T2WI呈不均匀高信号，动态增强呈渐进式强化。③腔内型胆管癌：3例，表现为病变区胆管腔内充盈缺损，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，Gd-DTPA动态增强呈全瘤较均匀强化。④MRCP：肿块型胆管癌表现为肿块周围肝内胆管轻～中度扩张合并肝内末梢胆管小囊状扩张；浸润型及腔内型胆管癌显示梗阻区远端胆管中～重度扩张。结论：肝吸虫感染是诱发胆管癌的重要因素，肝脏末梢胆管小囊状或杵状扩张为吸虫病较特异征象，MRI动态增强结合MRCP技术对肝吸虫性胆管癌的诊断具有重要价值。

胆管肿瘤；片形吸虫，肝；磁共振成像；胰胆管造影术，磁共振

胆管癌是一种来源于胆管上皮细胞的高度恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。磁共振成像组织分辨率高，对胆汁信号敏感，同时可多序列、多方位成像，能够显示肝内精细结构和微小病变，同时可清晰显示胆管内外的变化，已成为诊断肝胆系统疾病的重要手段，且较其它方法有明显优势。而MRI动态增强扫描及磁共振胰胆管造影（MRCP）的应用为肝吸虫性胆管癌的定位、定性诊断提供了重要依据，本研究回顾性分析28例肝吸虫病并胆管癌患者的临床和MRI资料，旨在提高对肝吸虫性胆管癌的认识及肝吸虫病与胆管癌的关系。

1　材料与方法

1.1一般资料

本文收集我院2003年7月—2014年4月间153例肝吸虫病中28例胆管细胞癌患者，男18例，女10例，年龄42～71岁，平均56.4岁，所有病例有肝吸虫病史9～22年，其中20例有肝吸虫病服药治疗史，18例肝吸虫抗体呈阳性。所有患者表现为不同程度黄疸，其中进行性黄疸12例，右上腹疼痛不适25例，发热9例，17例有反复胆管炎发作史。所有病例均经手术或穿刺病理证实。

1.2检查方法

采用Siemens Avant 1.5T超导型磁共振扫描仪和Philip T5-NT 0.5T核磁共振仪，体部相控阵线圈，呼吸门控。所有患者均行T1WI、T2WI平扫、动态增强扫描。其中20例患者同时进行MRCP检查，经Siemens MRI仪检查23例，Philips T5-NT 0.5T核磁共振仪检查5例。Siemens MRI仪检查序列如下：常规行上腹部MRI平扫，轴位梯度回波（GRE）T1WI：TR 100ms，TE 2.3ms，轴位脂肪抑制快速自旋回波（TSE）T2WI：TR 3600 ms，TE 90ms，层厚6mm，间隔2mm，矩阵320×224，视野（FOV）35 cm×26 cm；冠状面T2WI采用半傅里叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE）：TR 1 600ms，TE 90ms，层厚6mm，间隔2mm，矩阵384×192，FOV 34 cm×36 cm。平扫结束后经肘静脉团注0.15mmol/kg体质量对比剂Gd-DTPA，注射流率为0.2mL/s，于注射开始后20 s、30 s 和3min时行轴位3D-VIBE扫描，获得动脉期、门脉期和平衡期图像。MRCP采用半傅里叶转换快速自旋回波序列二维成像，用冠状位或斜冠位采集图像TR 4500ms，TE 980ms，矩阵512×333，FOV 34cm× 34 cm。

1.3图像分析

由放射科两名主任医师及副主任医师对图像进行分析，包括病变的位置、形态、相对于肝实质的信号强度、信号均匀性，强化方式，胆管扩张及伴随征象（淋巴结转移、肝叶萎缩、肝硬化、脾大等）。

2　结果

2.1胆管癌的分型及部位

见表1。

表1　28例胆管癌病理分型及发生部位

2.2肿瘤大小、信号及强化方式

肿块型胆管癌：表现为肝实质内圆形、类圆形、分叶状或不规则形肿块，直径2～9 cm，平均直径约4.5 cm。T1WI呈低信号或混杂信号（图1a），T2WI呈不均匀高信号（图1b），增强扫描早期以边缘强化为主（图1c），随时间延长呈渐进性强化（图1d），但部分肿瘤内部始终不强化。

浸润型胆管癌，表现为局部胆管壁不均匀增厚，边界不清。T1WI呈低信号12例（图2a），呈等信号4例，T2WI呈稍高信号9例，呈混杂信号7例（图2b）。增强扫描早期以边缘强化为主（图2c），随时间延长呈渐进性强化（图2d），周围胆管壁也强化。

腔内型胆管癌：表现为病变区胆管腔内充盈缺损，直径约0.8～2 cm，平均1.4 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描表现为早期轻～中度较均匀强化，延迟扫描无明显强化。

2.3MRCP表现

9例肿块型胆管癌表现为肿块周围肝内胆管轻～中度扩张合并肝内末梢胆管小囊状扩张；19例浸润型及腔内型胆管癌显示梗阻区胆管狭窄、中断和管腔内的充盈缺损，伴病变区及远端胆管中～重度扩张（图2e，3）。其中肝内末梢胆管小囊状扩张11例（图2e，3），肝内胆管成比例中～重度扩张8例。5例可见扩张的胆管内信号较低、边缘模糊的小团状充盈缺损（图3）。

3　讨论

肝吸虫与胆管癌的病理机制：在肝脏原发性恶性肿瘤中，胆管癌的发病率仅次于肝癌，目前仍有逐年上升的趋势。珠江三角洲地区胆管癌发病率较高，主要因为该地区肝吸虫感染率明显高于其它地区。流行病学调查发现珠江三角洲地区居民有喜食生鱼虾的习惯，从而为肝吸虫感染提高了途径。肝吸虫寄生于肝脏中小胆管内，由于虫体与虫卵长期反复慢性刺激及代谢产物的作用，早期引起胆管上皮细胞脱落，胆管壁及周围组织淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，引起胆管增生及炎性反应，晚期引起肝胆纤维化，胆管上皮腺瘤样增生及管壁结缔组织增生，进而发生癌变。Vennervald等［1］认为寄生虫感染所致的慢性炎症在癌症的发生、发展中是关键的一环。肝吸虫病并发胆管癌的发生率为21.3%［2］，明显高于无肝吸虫病感染者。本组资料153例肝吸虫感染者并发胆管癌28例，胆管癌发生率为18.3%，与文献报道大体相符［2］。肝吸虫病并发胆管癌的发生率明显高于无肝吸虫人群发生胆管癌的发生率，因而可视肝吸虫病人为胆管癌高危对象。肝吸虫感染（华支睾吸虫）被国际癌症研究署确定为胆管癌的Ⅰ类致癌因素，明确了肝吸虫与胆管癌的关系［3］。

图1肝吸虫病合并肝右叶肿块型胆管细胞癌，肿块呈分叶状。图1a：T1WI肿瘤主体呈低信号，中心混杂少许斑点状高信号（长箭），肝内末梢胆管呈轻度杵状扩张的低信号（短箭）；图1b：T2WI瘤体呈高信号（长箭），肝内末梢胆管呈轻度杵状扩张的高信号（短箭）；图1c：增强动脉期瘤体以边缘强化为主（长箭），扩张的末梢胆管周围肝实质强化，呈炎性充血改变（短箭）；图1d：延迟扫描瘤体呈渐进性填充式强化，扩张的末梢胆管显示更清（短箭）；图1e：病理图片示肿瘤细胞排列呈腺样和实性巢状（长箭），并见大量肝吸虫卵（短箭）。

Figure 1.Mass-type cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis，the lobulated mass located in the right lobe of liver. Figure 1a～1d：The tumor（long arrows）showed low signal intensity（mixed with some high signal intensity）on T1WI and high non-uniform signal intensity on T2WI，with diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts（short arrows）.The tumor showed peripheral enhancement in arterial phase and more marked endocentric enhancement in venous phase.Figure 1e：Pathology showed the tumor cells arrayed as solid nests or glandular structures（long arrow），with many clonorchis sinensis eggs around the tumor cells（short arrow）.

图2肝吸虫病合并肝门及左叶浸润型胆管细胞癌，肿块边界不清，呈浸润性生长。图2a：T1WI肿瘤主体呈低信号（长箭），胆管明显扩张如软藤样，呈低信号（短箭）。图2b：T2WI瘤体呈稍高信号（长箭），肝内胆管扩张呈高信号（短箭）；图2c：增强动脉期瘤体以边缘强化为主（长箭），扩张的末梢胆管周围肝实质强化，呈炎性充血改变（短箭）；图2d：延迟扫描瘤体呈渐进性强化，扩张的胆管显示更清（短箭）。图2e：同一病例MRCP示梗阻部位近端胆管明显扩张（长箭），末梢胆管呈囊状扩张（短箭）。图3肝吸虫合并胆总管下段浸润性胆管癌，MRCP示胆总管下段稍低信号充盈缺损（长箭），汇管区可见低信号肝吸虫团块（白三角形），末梢胆管呈囊状扩张（短箭）。

Figure 2.Infiltrative-type cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis，located in porta hepatic and left lobe with an irregular margin.Figure 2a～2e：It showed low signal intensity on T1WI and high non-uniform signal intensity on T2WI.The tumor showed peripheral enhancement in arterial phase and more marked endocentric enhancement in venous phase.MRCP showed severe dilatation of the intrahepatic biliary duct around the tumors（long arrow）and diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts（short arrow）.Figure 3.Infiltrative-type cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis，in common bile duct.MRCP showed a hypointense filling-defect in common bile duct（long arrow），clonorchis sinensis in porta hepatic （white triangle）and diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts（short arrow）.

肿块型胆管癌起自肝内胆管的远端分支，患者极少出现整个胆管系统梗阻，与之相反，浸润型胆管癌好发于左右叶肝管的起始部或汇合部，极易造成胆管系统梗阻，结节型胆管癌常发生于肝外胆管，生长于管腔内。肿块型胆管癌和浸润型胆管癌表现为肝实质或肝门区实性、囊实性团块或局部胆管壁不均匀增厚，边界大多不清，一般无包膜，可呈分叶状或不规则形浸润性生长，T1WI呈稍低信号或混杂等低信号，T2WI主体呈不均匀高信号或稍高信号，部分病灶中心可见斑片状或星芒状低或略低信号，这反映了胆管癌的组织学特点，具有一定的特征性，提示富含纤维组织［4-5］。增强后典型表现为“快进慢出”型，即动脉期多呈不连续环形轻度强化或片状，簇状边缘强化，门脉期及延迟期对比剂逐渐向中心汇聚，强化更明显［6］。本组病例有15例表现与之相符，3例动脉期周边和中心均出现强化，同时本组T2WI病灶中心低信号区在延迟期均出现不同程度强化，也是因为肿瘤中央有较丰富的纤维组织［7］。由于胆管癌属于少血供肿瘤，当瘤体较大时，中心容易出现坏死，增强扫描时表现不典型，边缘呈结节状强化，中心坏死区无强化，本组2例出现类似情况。而本组4例腔内型胆管癌在动态增强扫描中不出现延迟强化，是由于其不含丰富的纤维组织成分。

本组资料MRI发现肝吸虫感染所引起的胆管癌有不同于普通型胆管癌的特点，反映了其病理状态，常可见到肝内末梢胆管囊状扩张和迂曲，这是胆管癌发生之前由肝吸虫所引起的特征性改变。本组20例表现为肝左右叶胆管弥漫性轻～中度扩张，以肝被膜下胆管扩张明显，呈小囊状或杵状，与其相邻的小胆管相比呈明显膨大改变，整体观如树上挂果状。8例引起胆管急性扩张，扩张的胆管由梗阻部位近端向肝被膜下逐渐变细，如软藤样，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。国内崔冰等［8］推测是由于肝吸虫喜在小胆管内寄居生长，其成虫的体宽也与小胆管直径相吻合，从而造成末梢胆管梗阻、扩张及淤胆。本组有20例做了MRCP检查，MRCP图像能清晰显示肝内胆管不同程度扩张及梗阻近端的截断性或圆锥形改变，并能清晰显示扩张胆管的低信号寄生虫团块，但虫团的信号不如结石低，形态为不规则形且边缘较模糊，这是由于虫团内有较多的分泌物、组织碎片等缘故。因此MRCP为肝吸虫性胆管癌提供了更加准确的诊断技术，同时MRCP可多视角立体观察，对于弄清毗邻关系也有很大价值。

总之，胆管癌的发生与肝吸虫感染有关，长期肝吸虫感染是胆管癌发生的危险因素。肝吸虫性胆管癌的MRI表现既有普通型胆管癌特性，即T1WI呈低信号或混杂信号，T2WI周边多呈高或稍高信号，中心可见条状、星芒状低信号，增强扫描动脉期病灶周边轻度强化，随时间延长对比剂向病灶中央扩散，呈渐进性填充式强化。同时又有肝吸虫感染自身的特性，其中肝被膜下胆管小囊状或杵状扩张为吸虫病较特异征象。因此MRI动态增强结合MRCP技术对肝吸虫性胆管癌的诊断具有重要价值。

［1］Vennervald BJ，Polman K.Helminths and malignancy［J］.Parasite Immunol，2009，31（11）：686-696.

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［5］薛鹏，张伟，刘勇，等.周围型肝内胆管细胞癌的高场磁共振成像诊断与临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18（8）：636-638.

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Diagnostic value of dynam ic enhanced MRI and MRCP in cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis

LI Li，LI Jian-zhang，XIANG Zhi-ming，GUANG Xue-ting，ZHANG Ping-ping
（Department of Radiology，Panyu Central Hospital，Guangzhou 511400，China）

Objective：To explore diagnostic value of dynamic enhanced MRI and MR cholangiopancreatography（MRCP）in cholangiocarcinoma causedby clonorchiasis and its possible pathogenesis.Methods：28 patients with cholangiocarcinoma caused by clonorchiasis who were confirmed by surgery or pathology were enrolled in the study.Their MRI and MRCP features were retrospectively analyzed including the location，size，shape，signal intensity and enhancement pattern of the tumors，and the characteristics of bile duct dilatation.Results：There were 9 cases in mass-type，16 cases in infiltrative-type and 3 cases in intracavitary-type.The MRI features of most tumors were hypointense on T1WI and inhomogeneouly hyperintense on T2WI.Tumors of mass-type and infiltrative-type showed gradual centripetal contrast enhancement.Tumors of intracavitary-type showed homogeneously enhanced filling defects in the bile ducts.On MRCP，the mass-type showed slight to moderate dilatation of intrahepatic biliary ducts around the tumors，with diffuse saccular dilatation of terminal intrahepatic bile ducts.The infiltrative-type and intracavitary-type showed moderate to severe dilatation of the biliary ducts.Conclusion：Clonorchiasis is an important cause for cholangiocarcinoma.The feature of clonorchiasis is saccular dilation of terminal intrahepatic bile ducts. Dynamic enhanced MRI with MRCP is an important technique for accurate diagnosis of cholangiocarcinomas caused by clonorchiasis.

Bile duct neoplasms；Fasciola hepatica；Magnetic resonance imaging；Cholangiopancreatography

R735.8；R445.2

A

1008-1062（2015）01-0027-04

2014-06-25；

2014-08-20

李莉（1975-），女，湖南邵阳人，副主任医师。