杨民锋，张宝林(山西医科大学山西太原030000）

·颌面美容·

下颌角肥大矫正术式的研究与分析

杨民锋，张宝林
(山西医科大学山西太原030000）

目的：探讨经口内入路不同术式矫正下颌角肥大的适应证及疗效分析。方法：应用下颌角全层截骨术矫正15例后下突出型下颌角肥大，下颌角外板矢状劈开截骨术矫正15例外翻型下颌角肥大，下颌角全层截骨术与下颌角外板矢状劈开截骨术联合应用矫正15例复合型下颌角肥大，通过X线头影测量评价疗效。结果：下颌角全层截骨组：术后下颌角角度为(124.87±2.54)°，下颌平面角为(31.32±2.03)°，升支平面角为(92.31±0.82)°,面下部宽度为(10.14±0.37)cm，与术前比较差异均有统计学意义(＜0.05),接近于正常人群。下颌角外板矢状劈开截骨组：术后面下部宽度为(10.01±0.40)cm,与术前比较差异有统计学意义(＜0.05)；术后下颌角角度为(123.40±1.97)°，下颌平面角为(32.33±1.23)°，升支平面角为(92.33±0.77)°，与术前比较差异均无统计学意义(＞0.05)。下颌角全层截骨术与下颌角外板矢状劈开截骨术联合应用组：术后下颌角角度为(126.34±3.01)°，下颌平面角为(31.53±1.50)°，升支平面角为(92.09±0.79)°，面下部宽度为(9.97±0.40)cm，与术前比较差异均有统计学意义(＜0.05)。所有患者容貌较术前均有明显改观,无下齿槽神经损伤、下颌骨骨折等并发症发生。结论：针对不同类型的下颌角肥大，需采用其相对应的术式，方可有效矫正下颌角肥大畸形。

下颌角肥大；口内入路；下颌角全层截骨术；下颌角外板矢状劈开截骨术

在东方人的主流审美观念中，女性以鹅蛋脸或瓜子脸为美。然而，下颌角肥大会导致面部轮廓呈现方形，往往使女性失去温柔、甜美的特征，彰显其男性化特征[1]。目前，临床上最常用的矫正方法为下颌角截骨术，其手术入路主要有口外、口内、口内与口外联合及耳后入路4种。其中口内入路术式由于具有完全隐蔽性，受到行内学者的关注，成为经典的手术入路方式。随着整形外科的发展，口内入路又分为下颌角的磨削、下颌角的弧线截骨术、下颌角的矢状截骨术［2］。临床工作中，每个患者要求行下颌角缩小的情况不同，针对不同的患者该采取哪种手术方式，如何在不同临床表现的患者中，选择一种最适合的手术方法，使面部轮廓得到改变，是整形美容外科医生追求的目标。本研究通过对不同下颌角肥大畸形采用不同截骨方法疗效进行分析，进一步验证和推广针对不同类型的下颌角肥大应采用其对应的术式，方可有效矫正下颌角肥大畸形。

1　资料和方法

1.1临床资料

收集2006年6月～2011年12月于我院就诊的X线影像资料完整的女性患者45例，自愿要求手术治疗且年龄在18～50岁，能配合完成治疗和随访，表现均为双侧下颌角肥大,无咬合紊乱，无颞下颌关节症状。其中两侧下颌角不对称2例,下颌角肥大伴颏部短小后缩8例。

除常规术前检查外,术前术后拍摄定位头颅正侧位X线片,在侧位片上测量下颌角、下颌平面角、升支平面角(如图1),正位片上测量面下宽度,并进行术前术后比较。此外,拍摄下颌曲面体层X线片,观察下齿槽神经血管束走行,并拍摄面部正侧位彩色照片。根据韩国Baek[3]对下颌角肥大的分型，笔者针对不同类型的下颌角肥大，选用不同的截骨方法。

图1　侧位X线头影测量

1.2手术方法

所有患者均采用静脉快速诱导,气管插管全麻。常规局部注射1%利多卡因加肾上腺素混合液(1:200 000)。切口起自口内下颌骨升支下前缘的外侧，沿前庭沟外侧黏膜向前延伸至下颌第1双尖牙切开黏膜,用电刀向深层切透骨膜，采用“脱套”技术自骨膜下剥离，充分显露下颌骨升支的中下部、下颌角和下颌骨体。注意保护颏神经。

图2　下颌角全层截骨术

图3　下颌角外板矢状劈开截骨术

1.2.1下颌角全层截骨术：用光导拉钩钩住并显露好下颌角，按术前预测先用设计笔在下颌角处作标记，再用小磨头打磨标记，然后用摆动锯进行切割，当下颌角被切开后，用拉钩钩住截断的下颌角，以免离断的骨块被翼内肌牵拉至内侧，难以取出，分离下颌角内侧的翼内肌附着，即可将下颌角游离取出（如图2）。

1.2.2下颌角外板矢状劈开截骨术：在下颌升支咬合平面至咬肌粗隆范围内，先用设计笔作标记，再用小磨头标记矢状截骨线，然后用摆动锯斜行截透骨外板，用骨凿从矢状骨切口进入,凿刃紧贴外侧骨皮质的内侧凿劈，劈开下颌角部位的外板皮质骨(如图3)。

1.2.3下颌角全层截骨术与下颌角外板矢状劈开截骨术联合应用：方法同前，先行下颌角全层截骨,后行下颌角外板矢状劈开截骨术。

在任何一种截骨方法后，用大磨头磨平垂直骨切口处的台阶，合并小颏畸形的患者,同时行水平截骨颏成形术或行自体下颌骨移植隆颏术。

彻底止血后，反复用碘伏盐水1:1冲洗创面，彻底清洗骨屑，放置引流管至口外,先将骨膜缝合，然后缝合口腔黏膜切口,口外加压包扎。术后应用抗生素3天预防感染，术后24h拔除引流管。术后流质饮食3天，10天拆线。

1.3统计学处理

测量结果采用SPSS17.0统计分析软件,数据以均值±标准差表示,术前术后比较采用配对检验,差异有统计学意义(＜0.05)。

2　结果

术后伤口均Ⅰ期愈合,无下齿槽神经损伤、下颌骨意外骨折等严重并发症发生。面部肿胀1个月左右基本消退,术后半年随访复查,42例患者对手术效果感到满意(如图4～6)，2例有轻微左右面部不对称，1例患者自觉截骨量过多,正面观可见下颌角部位略凹，下颌体前缘部位突出,考虑软组织肿胀未完全消退，但容貌较术前有明显改观。所有患者术后开口度、口型及咀嚼功能均正常。术前术后X线片测量结果见表1。

图4　下颌角全层截骨术

图5　下颌角外板矢状劈开截骨术

图6　下颌角全层截骨术与下颌角外板矢状劈开截骨术联合应用

表1　下颌角截骨手术前后X线头影测量值比较(±)

表1　下颌角截骨手术前后X线头影测量值比较(±)

测量项目术前术后变化值全层截骨组下颌角角度（°）101.99±3.00124.87±2.5422.88±4.14下颌平面角（°）20.86±2.0431.32±2.0310.46±3.29升支平面角（°）96.52±0.9892.31±0.824.22±1.26面下部宽度（cm）12.60±0.6510.14±0.372.45±0.71外板矢状劈开截骨组下颌角角度（°）124.68±2.11123.40±1.97-1.28±2.38下颌平面角（°）31.89±1.6332.33±1.230.44±2.18升支平面角（°）92.14±0.6292.33±0.77-0.19±0.80面下部宽度（cm）12.59±0.8110.01±0.402.57±0.86联合应用组下颌角角度（°）100.88±3.34126.34±3.0125.45±3.87下颌平面角（°）21.42±2.3331.53±1.5010.11±2.71升支平面角（°）97.22±1.1292.09±0.795.13±1.47面下部宽度（cm）12.76±0.549.97±0.402.79±0.62

3　讨论

下颌角肥大又称“方颌畸形”，是因双侧下颌角过于后突或外翻所导致的下面部宽大的一种特殊面型,一般以骨性肥大为主，伴或不伴不同程度的咬肌肥大和颊部丰满，病因目前仍不完全清楚，但其病理改变，即为下颌骨的生长发育异常和咬肌的肥厚[3-4]，早已达成共识。正常成年人的下颌角的生理角度约120°左右[5]，按照东方人的审美观点,瓜子脸型或椭圆脸型更能显出女性的气质、漂亮和性感。因此,要求下颌角整形美容的患者在亚洲多见。

Adamas[6]在1949年首次报道了口外切口下颌角截骨法和咬肌部分切除术；Baek等[7]在1989年首次报道了通过口内切口完成这一手术,切口设计于口内，使外观上无疤痕达到了美容效果。1991年Converse等[8]也报道了下颌角口内入路截骨及咬肌部分切除的方法；Yang和Park[4]报道了下颌角全层截骨治疗下颌角肥大的术式，该术式虽然有效的解决了下颌角角度过大、间距缩窄等问题，但也使下颌角失去了正常的自然角度。Whitaker[9]在1989年最早提出下颌角外板截骨法，术后可以达到双下颌骨间距比双颧骨间距小10%的效果。

随着下颌角截骨方法的不断发展和演变，笔者针对韩国Baek[3]1994年根据下颌角骨骼形态对下颌角肥大(①下颌角向后向下突出为主；②下颌角以外翻为主；③下颌角向后向下突出并外翻)进行的分类分别采用其相对应的手术方式。下颌角全层截骨术主要适用于下颌角角度＜120°，下颌角向后向下的下颌角肥大患者，这类患者侧面观缺乏柔和的曲线。下颌平面角可反映下颌角向下的突出程度，向下突出愈明显则下颌平面愈平直，该角度也愈小[10]。升支平面角可反映下颌角向后方突出的程度，这一角度将会随着下颌角向后突出程度的加重而增大[11]。通过侧位片的测量,笔者发现术后下颌角向下及向后两个方向肥大突出的程度均得到明显改善,下颌平面倾斜度增加,术后侧面观具有光滑流畅的角区曲线。对于下颌角角度＞120°，正面观下面部宽大,侧面观角区弧度尚可的患者,采用下颌角外板矢状劈开截骨术,可使面下部宽度明显减少,而下颌角角度、下颌平面角及升支平面与前颅底平面之前下交角无明显变化,术后侧面观下颌角区仍保持原有的自然弧度[12]。对于下颌角角度＜120°，下颌角向后向下突出并外翻的患者，如行单纯下颌角截骨术则下颌角侧面角度变大，侧面观较术前美观，但正面观新形成的下颌角之间距离仍较宽，正面观形态不佳。而单纯行下颌角外板劈开术则不能使原来的下颌角位置足够上提，侧面形态不够理想。故单独行两种手术方法均不能取得良好的矫治效果，两种术式联合应用则会取得满意的效果[13]。

对于求美者来说，其实他们想解决的美观问题，不是单一的下颌角肥大问题，而且下面部整体协调美观，由于下颌角肥大者多伴有不同程度的咬肌肥厚,因此,下颌角截骨术后是否需要同时切除部分咬肌一直存在争议，截骨术后咬肌因附着面积的减小会有相应的萎缩[14]。因此，我们主张不切除咬肌，除咬肌特别肥厚外，一般无需手术切除，以免引起出血。下颌角肥大的患者往往还伴发有小颏畸形、颊部过于丰满等，同期可行水平截骨颏成形术或行自体下颌骨移植隆颏术、颊脂垫取出术。这样就可以达到一个下面部整体的满意效果。

综上所述，根据以上对不同下颌角肥大类型采用不同的截骨方法研究分析，在临床工作中，我们应分型而做，方能达到术后满意的美容效果，不应因医生个人擅长的手术方式来治疗所有类型的下颌角肥大。

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编辑/何志斌

Researchand analysis of different surgical methods of prominent mandibular angle YANG Min-feng,ZHANG Bao-lin

（Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,Shanxi,China)

Objective To discuss the indication and analyze the effects of different reduction mandibuloplasty methods correcting broad mandibular by intra-oral approach.Methods 15 cases of prominent prominent mandibular angles were treated with mandibular angle full-thickness osteotomy. 15 cases of ectropion prominent mandibular angles were treated with mandibular angle sagittal split osteotomy.15 cases of compound prominent mandibular angles were treated with mandibular angle full-thickness osteotomy and sagittal split osteotomy.The results were evaluated with cephalometric analysis of X-ray flims.Results The postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,ramus planesella nasion angle,and the width of lower face of full-thickness osteotomy group were (124.87±2.54)°,(31.32±2.03)°,(92.31±0.82)°,and(10.14±0.37)cm,respectively.The difference between these preoperative and postoperative values had statistic significance(＜0.05).And those postoperative values were close to normal.Sagittal split osteotomy group,postoperative width of lower face was (10.01±0.40)cm,and statistic analysis showed significant difference from preoperation(＜0.05).While the postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,and ramus planesella nasion angle were (123.40±1.97)°,(32.33±1.23)°,and(92.33±0.77)°respectively.Statistic analysis showed no significance (＞0.05).Full-thickness osteotomy and sagittal split osteotomy group,the postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,ramus planesella nasion angle,and the width of lower face were(126.34±3.01)°,(31.53±1.50)°,(92.09±0.79)°,and(9.97±0.40)cm,respectively.The difference between these preoperative and postoperative values had statistic significance(＜0.05).The cosmetic results were satisfied.No complications,such as inferior alveolar nerve injury and mandible fracture,occurred in any patient.Conclusion For different types of mandibular angle,requires the use of the correspondingdifferentsurgical,cancorrecteffectivelythemalformationofprominent mandibularangle.

prominent mandibular angle;intraoral approach;mandibular angle full-thickness osteotomy; mandibular angle sagittal split osteotomy

R782

A

1008-6455（2015）04-0024-05

张宝林，硕士研究生导师，教授，主任医师，科主任；E-mail：wbl88@126.com

2014-10-16

2014-12-10