韩 洋，刘 亮，赵 峰，陈 洁

（首都医科大学附属北京潞河医院，北京 101149）

◁肌肉骨骼影像学▷

肩袖全层撕裂不同亚型术前超声诊断价值

韩 洋，刘 亮，赵 峰，陈 洁

（首都医科大学附属北京潞河医院，北京 101149）

目的：探讨高频超声对肩袖全层撕裂亚型诊断的术前应用价值。方法：用过高频超声将冈上肌腱全层撕裂分为4型，并与肩关节镜进行对比观察，评价超声诊断冈上肌腱撕裂分型的符合率，并探讨其在临床中的应用价值。结果：本次研究中65例患者的71个肩关节中，超声发现冈上肌腱全层撕裂65个，经手术证实冈上肌腱全层撕裂67个，超声低估撕裂程度3个，高估1个。在67个全层型撕裂中L型27个，全层U型17个（其中双U+L型1个），巨大撕裂15个，新月型8个。超声诊断冈上肌腱全层撕裂的敏感性为95.5%，特异性为75%，总符合率为94.4%。结论：高频超声可以很好的对肩袖全层撕裂进行术前分型，对手术方式的选择具有很高的指导价值。

肩；撕裂伤；超声检查，多普勒，彩色

肩袖撕裂是成人肩痛的常见病因，其中以冈上肌腱撕裂最为常见。随着微创骨科的发展，肩关节镜术前精确诊断肩袖撕裂的亚型关系到关节镜的手术方式的选择[1-2]，对改良手术方式有一定的指导意义，成为骨关节科迫切的需求[3-6]。高频超声在肩关节冈上肌腱撕裂的诊断上，也越发表现出其独特的优势[7]。本次研究的目的，就是探讨高频超声对肩袖全层撕裂亚型诊断的术前应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

自2013年1月—2015年12月我院临床诊断肩袖全层撕裂的患者65例，男34例，女31例，年龄25～81 岁，平均（57.9±16.7）岁。所有病例术前均经肩关节超声检查，并行关节镜手术对照，患者均因肩部疼痛、活动受限就诊，NEER征阳性。

1.2 仪器选取

选取日立Preirus彩色超声诊断仪，探头频率7.0～12.0 MHz。使用仪器内置浅表器官条件，直接接触扫查。患者取坐位，肩关节扫查采用Teefey等制定的检查规范，检查包括肩峰下滑囊、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肱二头肌长头肌腱及盂唇的扫查。

1.3 观测指标

1.3.1 超声检查

对冈上肌腱的撕裂形态进行多角度详细观察，参照Burkhart等[7-11]根据撕裂形状将全层撕裂分为4 型，即“新月”型、“U”型、“L”型和巨大回缩型。

超声分类如下：Ⅰ：新月型撕裂：超声短轴往往全层撕裂仅0.5～2 cm，长轴回缩较短。Ⅱ：L型和反L型撕裂：高频超声常常表现为肩袖短轴冈上肌腱后缘或前缘（近肱二头肌长头腱处为前缘）附着点处的缺失，长轴时对应的后缘或前缘处“鸟嘴”结构消失，对应的后缘、前缘的长轴及短轴扫查基本正常。Ⅲ：U型撕裂：高频超声常常表现为冈上肌腱中段附着点处的缺失，冈上肌腱前缘及后缘大致正常，长轴扫查肌腱撕裂往往回缩至关节盂边缘。Ⅳ：全层巨大撕裂，肩袖短轴切面冈上肌腱位置大于5 cm的全层缺失，三角肌直接贴于肱骨大结节表面或中间隔着肩缝三角肌下滑囊或血肿，冈上肌腱挛缩关节盂或肩锁关节水平。常常伴有肩关节多处积液。1.3.2 关节镜检查

在肩关节镜下详细观察、记录肌腱撕裂位置、撕裂类型、部分撕裂累及面、完全撕裂累及肌腱数，以5 mm探针为标尺测量实体撕裂尺寸，详细记录完全撕裂宽度和冠状面回缩度等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

本次研究中65例患者的71个肩关节中，超声发现冈上肌腱全层撕裂65个，经手术证实冈上肌腱全层撕裂67个，超声低估撕裂程度3个，高估1个。在67个全层型撕裂中L型27个，全层U型17个（其中双U+L型1个），巨大撕裂15个，新月型8个，超声与关节镜对照详见表1。

超声诊断冈上肌腱撕裂的敏感性为95.5%（64/67），特异性为 75%（3/4），总符合率为 94.4%（67/71）。

图1 图1a：反L型撕裂，可见自冈上肌腱前缘全层撕裂。图1b：反L型撕裂关节镜所见。 图2 图2a：U型撕裂，可见冈上肌腱腱体中心部全层撕裂，前缘及后缘连续性完好。图2b：U型撕裂关节镜所见。 图3 图3a：冈上肌腱巨大撕裂。图3b：大结节附着处完全裸露，肌腱挛缩关节盂水平。Figure 1. Figure 1a：Anti L tear,tear from the anterior margin of the whole layer of supraspinatus tendon.Figure 1b：Anti L tear,arthroscopy. Figure 2.Figure 2a：U type tear,tear on the central part of the supraspinatus tendon,anterior and posterior margin continuity is good.Figure 2b：U type tear,arthroscopy. Figure 3. Figure 3a：Huge tear of supraspinatus tendon.Figure 3b：Completely naked nodules tendon contracture on glenoid level.

表1 冈上肌腱全层撕裂亚型超声与关节镜对照分析（个）

3 讨论

肩袖撕裂是成人肩痛的常见原因，其中以冈上肌腱撕裂发生率最高，约占90%[12]，这与冈上肌腱所处的狭小位置和承担了肩袖的绝大多数功能和其血供特点都密切相关。通常认为是内在的和外在的因素相结合的结果，内在因素包括退行性改变、高血压、糖尿病和组织胶原纤维异常等，公认的外在因素包括肩峰下撞击拉伸过载、重复使用，另外喙肩韧带的走行和肩峰的形状也是导致其损伤的重要因素[13]。

冈上肌腱撕裂的亚型分类对外科关节镜手术的进一步发展非常有帮助，精确的术前诊断可以影响关节的入路选择，预测术后恢复，术前设计手术方案，如新月型张力较低，术后良好，冈上肌腱巨大回缩型撕裂往往骨关节医生要根据病变时间预测回缩肌腱的萎缩程度及脂肪化，提高手术的成功率[12]。

高频超声对冈上肌腱撕裂的诊断价值已经得到广泛认识。但是对于部分型撕裂容易漏诊，究其原因可能是撕裂面积较小，而撕裂后的出血填充了撕裂部分，导致肩峰下滑囊塌陷并不明显，仅表现为回声不均，在二维图像上表现的特异性不够。而对于全层撕裂，诊断价值很高。但对于全层撕裂各亚型的报道尚不多，本组研究基于全层撕裂的超声诊断基础之上探索了不同亚型全层撕裂的超声诊断。

在肩袖全层撕裂亚型的诊断中，以反L及U型撕裂最为常见，但也最易混淆，区分二者需观察短轴时撕裂部位与肱二头肌长头腱侧紧邻且长轴缺损位置，U型短轴时前缘和后缘连续性好，中心部缺损，L型撕裂往往位于撕裂部位的后缘，但由于冈上肌腱后缘与冈下肌腱分界不清，需长轴和短轴反复确认。本组中有1例双U型+L型的复杂撕裂，关节镜术前超声考虑为U型，由于还有1例术后临床医生手术志记录为梯形，实际上从形态上可以归为L型撕裂的一种亚型。新月型撕裂，呈现大结节附着处鹰嘴样结构消失，肌腱轻度挛缩，长轴时呈现“海豚头”样改变。

肩袖全层撕裂不仅形状重要，肌腱的挛缩部分也十分重要，因为挛缩的部位与手术的难度密切相关，当冈上肌腱挛缩至肩锁关节水平，复位至大结节难度较大。此外超声还可以观察撕裂挛缩的肌腱的回声，如果回声较强，可能预示着撕裂的肌肉萎缩和脂肪化，失去手术的时机。此外全层撕裂往往伴有肱二头肌长头腱的腱鞘增厚和关节间隙的积液。

高频超声对冈上肌腱损伤非常敏感，通过对图像的认识及经验的积累，可以对肩袖全层撕裂亚型进行较为准确的判断，为肩关节镜术前诊断和手术方式的选择提供可靠依据，具有很高的应用价值。

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Diagnostic value of ultrasonography in different subtypes of rotator cuff tear

HAN Yang,LIU Liang,ZHAO Feng,CHEN Jie
(Beijing Luhe Hospital,Capital Medical University,Beijing 101149,China)

Objective:To explore the diagnostic value of high frequency ultrasound in the different subtypes classification of the rotator cuff tear.Methods:The full-thickness tear of supraspinatus tendon is divided into 4 types by using high frequency ultrasound.By comparing with the shoulder arthroscopy,we explore its application value in clinical practice.Results:Of 71 shoulder cases in 65 patients,67 full-thickness tear of the supraspinatus tendon were confirmed by operation,and three were underestimated and one was overestimated by ultrasound.Of 67 full-thickness,27 L-type,17 U type(double U+L type 1),15 giant tear and 8 crescent shaped types were comfired.The sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of the whole layer tear of the tendon were 95.5%and 75%,and the total coincidence rate was 94.4%.Conclusion:High frequency ultrasound can be very good for classification of the rotator cuff tear.It is highly valuable for clinical treatment and surgical options.

Shoulder;Lacerations;Ultrasonography,Doppler,color

R686.1；R445.1

A

1008-1062（2017）02-0130-03

2016-05-09

韩洋（1978-），男，吉林长春人，主治医师。 E-mail：384104518@qq.com

陈洁，首都医科大学附属北京潞河医院超声科，101149。E-mail：23778505@qq.com