李广帅，胡晓颖，魏志茹，刘林嶓（郑州大学第一附属医院整形外科河南郑州450052）

自制工具联合内窥镜技术隆乳奥美定取出的临床应用

李广帅，胡晓颖，魏志茹，刘林嶓
（郑州大学第一附属医院整形外科河南郑州450052）

目的：探讨自制乳房注射物取出双用匙联合内窥镜辅助下行注射隆乳奥美定取出术的临床应用价值。方法：通过对28例患者的51只乳房在自制乳房注射物取出双用匙及内窥镜辅助下行注射隆乳奥美定取出术，对于自制工具的使用方法、应用心得、与内窥镜联合应用的优劣及手术效果等进行比较分析。结果：51只乳房注射式隆乳填充物奥美定在自制乳房注射物取出双用匙及内窥镜辅助下绝大部分被取出，临床效果显著。术中内窥镜下观察创腔无奥美定残留，术后6～12月随访复查，MRI对比术前均匀较高信号影均消失,2例患者MRI仅可见少量散在粗光点。结论：使用自制乳房注射物取出双用匙联合内窥镜辅助下性注射隆乳奥美定取出术手术损伤小，安全、可靠，术后切口美观，在临床上有较高应用价值。

双用匙；内窥镜；奥美定；隆乳术；取出术

奥美定，又称英捷尔法勒，化学名称为医用聚丙烯酰胺水凝胶，是无色、透明的胶胨样物质，由95%～97.5%的水分和2.5%～5%亲水性的、生物相容性的、交联的聚丙烯酰胺组成。自1997年从乌克兰英捷尔法勒公司引进后,曾被大量用于各种类型的软组织填充，特别是注射隆乳术中。而随其广泛应用，奥美定注射隆乳患者出现了诸多并发症，诸如散在性硬结、注射物流散、创伤性无菌性炎症、肩背部放射痛、胸大肌炎、橡皮泥样改变等[1]。2006年4月30日，国家食品药品监督管理局决定撤销聚丙烯酰胺水凝胶(奥美定、英捷尔法勒)医疗器械注册证，全面停止生产、销售和使用聚丙烯酰胺水凝胶(注射用)。目前，许多注射奥美定患者因并发症的出现及担心不良反应的发生而就诊要求取出注射物。笔者采用自制工具联合内窥镜辅助注射隆乳奥美定取出术，手术切口小，安全、可靠，提高了注射物的取出率，具有较高的临床应用价值。

图1　乳房注射物取出双用匙正面观

图2　乳房注射物取出双用匙侧面观

图3　乳房注射物取出双用匙勺体放大

图4　乳房注射物取出双用匙刮片放大

1　资料和方法

1.1一般资料

2011年3月-2014年3月奥美定注射隆乳患者28例，51侧乳房，均为女性。年龄23～45岁，平均为36.7岁。其中左侧27，右侧24，单乳水凝胶注射量100～280ml，平均（180±60）ml。就诊患者均存在不同类型、不同程度的并发症，其中，乳房硬结、触痛、肿块17例，注射物流散2例，乳房形态不佳、双侧不对称5例，乳房感染4例。入选标准：患者全身情况良好，无手术禁忌，要求取出隆乳注射物,乳腺无其他病变,腋窝淋巴结情况良好，乳房无异常血流[2]。术前均应用MRI或彩超辅助检查，对聚丙烯酰胺水凝胶的部位和量进行判断，以便于术后评估。

1.2自制工具介绍

自制工具名称为乳房注射物取出双用匙（专利号：201420526714.1，专利权人：李广帅），（图1～4）。乳房注射物取出双用匙包括柄体以及固定安装在柄体一端的勺体，柄体另一端固定安装有刮片，刮片的末端设置有刮齿。使用勺体时，柄体和刮片可以作为手持端，同理，使用刮片时，柄体和勺体可以作为手持端。自制工具一边为勺体，形如勺子一样，可以方便、快速地取出流质奥美定。另一边是刮片，刮片上设置有刮齿，可以刮除粘附在腺体、肌肉或包膜上的奥美定成分，并可在一定程度上破坏并取出注射奥美定后在体内形成的包膜。勺体、刮片与柄体间独特的钝角设计使取出乳房注射物更为方便，并可降低刮片对于包膜反折处等“死角”处的探查难度，同时，钝性刮齿的构造可以保证在破坏包膜的情况下减轻对于正常组织的损伤。由于产品自身设计特性，术者使用起来高效快捷，可大大提高工作效率。

1.3手术方法

术前均行MRI或彩超检查，充分了解奥美定分布范围及层次，硬结的位置及大小并用标记笔标记。本组案例奥美定大多分布于乳腺后间隙，局部可见皮下、乳腺组织及胸大肌内，2例患者注射物游走至腹壁。所有患者均采用全身麻醉。

全麻成功后，取平卧位，双上肢外展，常规术区消毒、铺巾。于乳晕下缘处做长约2cm半弧形切口，垂直依次切开皮肤、皮下组织，经乳腺表面剥离至腺体下缘进入乳腺后间隙，逐层分离至水凝胶所在层次，食指钝性分离腔内纤维分隔，不实施挤压或揉按，而是使用乳房注射物取出双用匙的勺体一端，将淡黄色粟粒米样(有时混有血性)水凝胶取出，可配合少量生理盐水进行清理。将内窥镜探入所分离腔隙中或标记对应结节处，进行进一步清理，并在其导引下，将本双用匙刮片一端伸进切口，按逆时针或顺时针的顺序呈叠瓦状搔刮该腔隙，利用刮齿将注射奥美定在体内形成的包膜刮破，并采用勺体进行再次清理。然后注入生理盐水约1000～2 000ml反复冲洗至冲洗液清亮。最后，将内窥镜探入所分离腔隙中，直视下确定有否聚丙酰胺水凝胶残余，若有残留病例，则根据内窥镜探查到的聚丙酰胺水凝胶残留位置，再次使用双用匙进行异物清除并冲洗，同时如果术中出现出血，可以通过内窥镜直视下止血。再次检查手术视野无明显活动性出血及注射物残留后，于切口处放置引流管l根，连接400ml负压引流瓶1个，皮内缝合乳晕切口。术后全身应用抗生素3～5d，保持引流管通畅，连续3d 24h引流量≤10ml拔引流管。

2　结果

28例患者术中镜下所见奥美定均完全取出。经我院手术后，疼痛、硬结、肿块等临床症状得到明显缓解，无术后出血及继发感染。手术切口均I期愈合，未遗留明显瘢痕。术后双乳MRI或彩超复查对比术前，MRI的T2加权像下所示均匀较高信号影均消失，彩超所示片状无回声区消失，2例患者MRI仅可见少量散在粗光点。术后6～12月回访(其中2例失访)，24例术后双乳形态恢复较满意，2例患者奥美定取出后乳房塌陷明显，其中，1例于取出术后6月行自体脂肪移植隆乳术予以矫正。

3　讨论

自2006年4月国家药品食品监督管理局明令禁止奥美定临床应用至今，对于奥美定隆乳术后局部并发症的治疗经历了物理治疗、结节穿刺抽吸-盲视下单纯抽吸注射物-开放式手术切开-大量盐水冲洗并手术切开或腔镜下取出等方式综合应用的多个阶段。此类软组织填充剂存在着注射容易取出难的特点，因此，合理的手术方式十分重要，切口大小与异物取出率的高低也一直是术者及患者共同关注的焦点。

乳晕切口切开取出因其于直视下进行，保证了奥美定取出较完全，但因其手术切口大，术后瘢痕明显，临床应用受到一定限制。单纯抽吸法因在盲视下进行，奥美定不易取净，且抽吸通道为注射物播散提供机会，使注射物分布更加混乱，无法去除已病变组织，费时费力[3]。而对于单纯腔镜手术于乳房注射物的取出来说，因操作在视频引导下进行，可明确水凝胶的具体位置，减少对乳腺组织的损伤，同时解除了医患双方对于术中异物是否取净的困扰，若术中出现出血，可以通过腔镜直接止血，且创伤小的特点，术后瘢痕小且隐藏于轮廓线，美容效果好[4],但并不利于对包膜的切开、剥离、搔刮等操作，从而不能有效的取出包膜组织。曹士华等[5]认为，对于包膜的处理一定要完全分开组织间隔，特别是深层的包膜和硬化区的厚包膜，当手指捅破包膜有困难或周围增生的肉芽组织需剔除时要借助器械来完成，如剪刀、剥离器等，此为手术成功的关键。但因包膜质韧，与周围组织贴合牢固，且乳房上极处包膜距切口较远，反折处包膜剥离困难，为临床医生带来较大的困扰。

基于各类手术的优缺点考虑，笔者制作了乳房注射物取出双用匙，一方面通过勺体可方便、快捷的取出流质奥美定，勺体形态更有利于将注射物以单次最大量取出，避免了术中通过对于乳房的挤压、揉按而造成的医源性并发症的发生。笔者以往曾采用甲状腺拉钩进行奥美定取出，操作困难，费时费力，而刮匙则一般容量太小。另一方面对侧刮片、钝性刮齿的设计，不仅可以有效刮除粘附在腺体、肌肉或包膜上的奥美定成分，并可在一定程度上破坏并取出注射奥美定后在体内形成的包膜。勺体、刮片与柄体间独特的钝角设计使取出乳房注射物更为方便，有利于包膜反折处等“死角”处残留奥美定的取出，同时，钝性刮齿的构造可以保证在破坏包膜的情况下减轻对于正常组织的损伤。联合内窥镜的手术方式也保证了直视下异物较高的取出率，最大程度减少损伤，并且，在内窥镜下可方便进行有效的止血，大大缩短了手术时间。

传统的奥美定取出术中，手术切口长度均不小于30mm，同时，为了清除干净混合了乳腺组织的奥美定，医生通常采用的方式是挤压和揉按，然后进行乳房内部清洗，清洗过程中需要不断挤压和揉按，患者遭受痛苦较大。虽切口相对较大，但盲视下操作对于注射物的取出及包膜的破坏、剥除都有很大困难。而采用本自制工具联合内窥镜技术，可将手术切口减小至20mm以内，即乳房注射物取出双用匙可通过的最小切口长度即可。此方式不但解除了医患双方常困惑于术中不能取净的担忧，且手术切口小，术中对于异物定位清晰，视野清楚，操作精细。

部分病例因注射层次不当、多点注射以及注射物移位导致奥美定进入乳腺内、皮下、乳房周围甚至胸肌内增加了手术困难。而MRI及B超能清晰地显示乳房各层结构，并可发现乳腺的病理改变，清晰的了解注射物在乳房内的位置、形态、和周围组织的关系，还能判断注射物囊腔情况，对术中较完全地取出奥美定起到重要的指导作用，提高了术前定位及定性诊断的准确率，对于手术效果的判定具有重要意义[6]。术前、术后常规采用影像学检查以评估奥美定分布范围、层次及其手术效果是必要的。

综上所述，自制乳房注射物取出双用匙联合内窥镜辅助下行注射隆乳奥美定取出术,创伤小，术后注射物残留少，具有很好的微创及美容效果。目前笔者自制乳房注射物取出双用匙专利已批准，此方法值得临床进一步推广应用。

［1］辛敏强，穆兰花，栾杰，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后局部并发症的诊断和治疗［J］.国际外科学杂志，2007，34（7）：503-504.

［2］Wang HY，Jiang YX，Qiao Q.Ultrasonographic value for the complicationsofbreastaugmentationwithinjectable polyacrylamide hydrogel technique［J］.Zhonghua Zhengxing Waike Zazhi，2007，23（2）：97-100.

［3］岳颍，栾杰，乔群，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后取出方法探讨［J］.中国美容医学，2008，17（6）：805-807.

［4］司亚卿，王佳辰，崔正军，等.腔镜下聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后硬结并发症的处理［J］.中国内镜杂志，2009，15（9）：970-971，974.

［5］曹士华，张金亮，周其光.低位小切口直视包膜入路处理聚丙烯酰胺水凝胶隆乳并发症［J］.中国美容医学，2012，21（1）：28-30.

［6］林军，欧阳天祥，肖燕，等.影像学检查在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症诊治中的应用及意义［J］.中国美容医学，2006，15（3）：260-262.

编辑/张惠娟

The clinical application of self-designed tool combined with endoscope in removing polyacrylamide hydrogel injected for augmentation mammoplasty

LI Guang-shuai,HU Xiao-ying,WEI Zhi-ru,LIU Lin-bo
(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,Henan,China)

Objective To explore the clinical application of a self-designed dual-use spoon which aims to remove the breast implants combined with endoscope in removing polyacrylamide hydrogel injected for augmentation mammoplasty.MethodsAll 51 breasts in 28 patients were under surgeries of removing polyacrylamide hydrogen linjected for augmentation mammoplasty by using a self-designed dual-use spoon combined with endoscope.We were here to introduce the usage and experience of self-designed dual-use spoon,compare the advantages and disadvantages of the combination of the spoon with endoscope and then analysis the operative results.ResultsMost polyacrylamide hydrogel injected for augmentation mammoplasty in these 51 breasts were taken out by using the self-designeddual-use spoon combined with endoscope.Its clinical effect was remarkable.Observingwoundcavitiesbyendoscopyduringtheoperation,nopolyacrylamide hydrogel was remained.All patients were followed up for 6-12 months.MRI showed that homogeneous high signal was all disappeared postoperation and few scattered light spots were shown in MRI of 2 patients.ConclusionsThe combination use of self-designeddual-use spoon and endoscope whichto remove polyacrylamidehydrogen linjected foraugmentation mammoplastyhas the advantage of little tissue damage,safety,reliable and beautiful incision.It has a high value in clinical application.

dual-use spoon;endoscope;polyacrylamide hydrogel;augmentation mammoplasty;removal surgery

R622

A

1008-6455（2015）04-0013-04

刘林嶓，主任医师，教授；研究方向：体表肿瘤；E-mail:liulinbo@zzu.edu.cn

2014-11-22

2015-01-27