王 辉

南阳医学高等专科学校人体解剖学教研室 南阳 473000

坐骨神经是人体最粗大的神经，起于骶丛，由L4～S3前支组成，穿过梨状肌下孔穿出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，经坐骨结节和大转子之间的内侧下降至大腿后面，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经，管理下肢的感觉和运动。

坐骨神经损伤是以坐骨神经主干及分支分布区域疼痛为主的常见临床综合征。绝大多数病例是由于继发于坐骨神经毗邻结构的病变对坐骨神经的刺激压迫与损害，造成坐骨神经损伤引起的，称为继发坐骨神经痛。

1 材料与方法

1.1 材料正常成人湿性尸体标本30具（60侧，男22具，女8具），均来自南阳医学高等专科学校人体解剖学实验室；手术刀、手术剪、游标卡尺等。

1.2 方法经髋关节后方、臀大肌的外侧缘入路，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、暴露、切断臀大肌，清除结缔组织、脂肪和筋膜，充分暴露梨状肌、梨状肌上下孔及出入的坐骨神经等结构，观察梨状肌上下口的形态、穿过的结构、坐骨神经和梨状肌的位置关系等。

2 结果

2.1 梨状肌上孔的局部解剖梨状肌上孔由臀小肌的下缘和梨状肌的上缘围成的肌间裂隙，呈内上斜向外下裂隙状（图1），上缘长度为（2.5±0.3）cm，下缘长度为（2.8±0.5）cm，穿过此孔的结构自内侧至外侧依次为臀上静脉、臀上动脉和臀上神经。

2.2 梨状肌下孔的局部解剖梨状肌下孔为坐骨神经穿出盆壁的出口，呈倒置斜三角形状的肌纤维性裂隙，无伸展性，上缘为梨状肌下缘，长度（3.5±0.6）cm；下缘为上孖肌的上缘，长（2.8±0.5）cm；内侧缘为骶结节韧带的始端，长（1.2±0.3）cm。梨状肌下孔内，自内侧至外侧依次有阴部神经、阴部内静脉、阴部内动脉、臀下神经、臀下静脉、臀下动脉、股后皮神经、坐骨神经等结构穿过。见图1。

图1 梨状肌下孔的局部解剖

2.3 坐骨神经与梨状肌位置关系的解剖坐骨神经与梨状肌的位置关系有4种：本组60侧中，48侧（80%）均经梨状肌下孔穿出骨盆，属于正常型。12侧（20%）有变异，相当于坐骨神经先天性高位分支，属于生理性变异，其中5 侧（8.33%）为腓总神经穿过梨状肌，胫神经穿过梨状肌下孔；4侧（6.67%）为腓总神经穿过梨状肌上孔，胫神经穿过梨状肌下孔；2侧（3.33%）为腓总神经穿过梨状肌上孔，胫神经穿过梨状肌；1侧（1.67%）为坐骨神经干穿过梨状肌。见表1。

表1 坐骨神经与梨状肌的位置关系 ［n（%）］

3 讨论

梨状肌下孔呈肌纤维性结构，无伸展性，且内有多条血管、神经通过，这些血管神经束的横径远大于坐骨神经盆腔出口［1］。任何原因使梨状肌下孔变小，或穿过的血管神经变粗，均可导致坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。如梨状肌增生肥厚、臀下静脉曲张淤血、神经血管周围组织粘连，外伤、寒冷刺激等引起局部组织充血、水肿，造成坐骨神经盆腔出口狭窄综合征，压迫坐骨神经，引起相应的临床症状［2－3］，所以，临床坐骨神经松解术的关键部位在坐骨神经穿出盆壁的部位。

梨状肌穿出骨盆腔时与梨状肌的位置关系常发生变化［4］，根据坐骨神经与梨状肌位置关系，有学者统计［5］，正常型占61.6%，异常型占34.9%，本研究发现，正常型占80%，异常型占20%。坐骨神经与梨状肌相互关系的变异是坐骨神经干受损伤的主要原因［6］。坐骨神经与梨状肌的位置关系发生变异是因在胚胎发育的过程中，梨状肌来源于两个不同的肌节，如果坐骨神经在穿出骨盆前过早进行分支，则腓总神经和胫神经会穿经梨状肌上孔或梨状肌肌腹等不同部位而发生变异，导致坐骨神经受刺激或压迫，是梨状肌综合征发生的解剖基础。在某些情况下，梨状肌可因某种剧烈或不协调的运动，如髋关节过度旋内、猛力旋外、蹲位突然变直立位或负重行走等均可使梨状肌发生劳损、充血水肿、增生肥厚、炎症、粘连、挛缩、瘢痕等，直接卡压穿行的神经，引起坐骨神经损伤，即梨状肌综合征，还会导致梨状肌上、下孔狭窄，压迫坐骨神经及毗邻结构，引起坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。

据文献［6］报道，对临床上190例臀部坐骨神经损伤进行统计发现，药物注射性损伤164例，占86.3%，是坐骨神经损伤的主要原因。因坐骨神经在穿出梨状肌后位于臀大肌的深面，位置表浅，如果注射时患者姿势体位不当、定位不准确，或臀大肌薄弱，尤其婴幼儿，极有可能导致坐骨神经损伤。因臀大肌的注射部位在外上象限，所以变异的坐骨神经也增加了注射损伤的可能性。

总之，引起坐骨神经损伤的病因、病机和解剖基础错综复杂，临床诊断应根据病因、诱因、症状、体征等做全面、认真细致的分析，治疗应标本兼治，才能取得良好的治疗效果。

［1］ 吕志伟，张廷才.坐骨神经盆腔出口与坐骨神经痛的应用解剖学研究［J］.华北煤炭医学院学报，2005，7（5）：572.

［2］ 易立明.坐骨神经盆腔出口狭窄症56例诊治体会［J］.中医正骨，1996，8（2）：27.

［3］ 吕欣，魏焕萍.梨状肌、臀上皮神经卡压和坐骨神经盆腔出口狭窄综合征的解剖与临床研究进展［J］.四川解剖学杂志，2004，12（4）：114.

［4］ 彭裕文主编.局部解剖学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：224.

［5］ 潘铭紫.国人坐骨神经与梨状肌相互关系的报告［J］.解剖学报，1962，5（2）：143.

［6］ 郑玉涛，叶维健.诊断坐骨神经损伤的局部解剖学基础及临床分析［J］.局部手术学杂志，2008，17（5）：322－323.

［7］ 黄耀添，闫桥生，雷伟，等.臀部坐骨神经损伤及修复［J］.中国修复重建外壳杂志，2000，14（2）：83.