祝 涛

湖北松滋市人民医院重症医学科 松滋 434200

脑出血昏迷为脑血管病死率、致残率高的疾病之一。多器官功能衰竭综合征（MODS）为机体受严重创伤、感染、中毒、休克、大手术等急性损伤24h后，序贯出现或同时出现2个及2个以上的器官功能障碍或衰竭的综合征，病死率高，预后较差。研究证实，MODS为导致脑出血患者死亡的重要原因［1－2］。选择我院2008－01—2014－12收治的112例脑出血昏迷继发多器官功能障碍综合征患者为研究对象，监测脑出血体积、血糖、白细胞介素及神经系统功能评分等，探讨老年脑出血昏迷继发MODS的相关因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院ICU 收治的112例老年脑出血昏迷患者，所有患者均经头部CT 或MRI证实为脑出血，入院时GCS评分≤8 分。根据住院期间继发MODS 情况分为MODS组和非MODS组，其中MODS组50例，非MODS组62例。MODS 组 男28 例，女22 例；年 龄62～85 岁，平 均（71.3±4.5）岁；BMI指数22.6±3.2；入院时GCS评分（3.5±0.9）分。非MODS组男35例，女27例；年龄60～88岁，平均（71.1±4.2）岁；BMI指数23.3±3.4；入院时GCS评分（4.8±1.1）分。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参考全国危重急救医学学术会议制定的多器官功能障碍综合征的诊断标准［3］：（1）肾功能障碍：患者有少尿、无尿症状出现，实验室辅助检查血清肌酐、尿素氮水平升高，超过正常参考值1倍以上，排除肾前性因素。（2）心功能障碍：收缩压≤80 mmHg，持续1h 以上，CI＜2.6 L／（min·m2），有房室传导阻滞、室颤、室性心动过速、心脏骤停复苏后中3项或以上。（3）胃肠道功能障碍：有应激性溃疡出血，肠鸣音减弱／消失，腹部胀气表现；麻痹性肠梗阻。（4）呼吸功能障碍：R＞28次／min，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg，胸片提示肺泡实变1／2 肺野及以上。（5）中枢神经系统功能障碍：格拉斯哥昏迷评分8分以下，持续3d以上。（6）肝功能障碍：血清总胆红素＞34μmol／L，转氨酶高于正常参考值2倍以上，凝血酶原时间＞20s，伴或不伴肝性脑病。

1.3 治疗方法MODS给予常规治疗，包括积极处理原发病，积极行气管切开，机械通气，肾衰竭少尿CRRT 等治疗；2组患者均根据病情选择开颅手术、微创手术或药物保守治疗，其中开颅手术或微创手术68例，非手术保守治疗44例。注意对衰竭脏器的支持与保护，给予纠正休克、改善循环、呼吸功能支持、肝肾功能支持等对症处理。

1.4 观察指标患者入院后进行GCS评分、APACHE－Ⅱ评分。于入院后第2天取空腹静脉血5mL，离心分离血清备用。采用ELISA 法检测血清IL－6、IL－10、IFN－γ水平。

1.5 统计学分析采用统计软件SPSS 20.0 进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；IL－1、IL－6、IL－10、血糖水平、APACHE－Ⅱ与MODS关系采用二分类多元Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各指标比较 MODS组IL－10水平、APACHE－Ⅱ评分、脑出血体积、血糖显著高于非MODS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MODS组GCS评分显著低于非MODS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组各指标比较 ±s）

表1 2组各指标比较 ±s）

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2.2 MODS组预后MODS组中2个器官受累20例，经治疗后死亡6例；3个及以上器官受累30例，死亡26例。随受累器官数目增加，病死率显著升高。

2.3 MODS相关因素分析Logistic回归分析发现，老年脑出血 昏 迷 继 发MODS 与 患 者 血 清IL－10、IL－6，血 糖、APACHE－Ⅱ评分、脑出血体积显著相关。其中血糖、脑出血体积、IL－10、APACHE－Ⅱ评 分 与MODS 发 生 呈 正 相 关，血糖、脑出血体积对MODS发生贡献率大。见表2。

表2 MODS相关因素分析

3 讨论

多器官功能衰竭为导致脑出血昏迷死亡的主要原因之一［4］。临床数据显示，MODS 累及2 个器官，病死率可达50%［5］，累及肺、肾脏病死率可高达80%，4 个以上器官受累，病死率可接近100%［6］。本研究发现，受累器官数目、血糖水平、血清IL－10及IL－6、APACHE－Ⅱ评分、脑出血体积均与术后MODS的发生紧密相关，其中血糖水平、脑出血体积对MODS发病贡献率较高。

脑出血后刺激葡萄糖产生反调节激素，使葡萄糖分泌增加，加之脑出血后胰岛素抵抗等因素使葡萄糖摄取减少，从而使患者表现出血糖升高［7］。升高的血糖可直接加重脑出血后脑损害，高血糖与尿路感染、急性肾衰竭、脑血管病等密切相关，从而也增加了MODS发生的风险。APACHE－Ⅱ评分为评定危重患者病情严重程度及预后的高效体系，临床报道显示，危重症患者APACHE－Ⅱ评分＞20分病死率可显著增加［8］。本研究结果也提示，随着APACHE－Ⅱ评分值及脑出血体积的增加，MODS 发生风险分别显著增加，提示APACHE－Ⅱ评分与脑出血体积为老年脑出血昏迷患者继发MODS的危险因素之一。

研究表明［9］，炎症机制与脑出血继发脑病损害过程密切相关，其中IL－1、IL－6等参与脑出血的病理生理过程，与疾病发生、发展、转归、预后密切相关。本文结果显示MODS 组中IL－1、IL－6显著高于非MODS组，提示脑出血后外周血炎性细胞因子活性升高。

综上所述，老年脑出血昏迷患者血糖、脑出血体积、APACHE－Ⅱ、血 清IL－10 与MODS 发 生 密 切 相 关，为 继 发MODS的主要危险因素。通过治疗手段降低上述因素对MODS发生率的影响还有待进一步研究。

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