孔令锁 杨 玥 王 赏 刘肇芳 陈兰仁

安徽省肿瘤医院麻醉科，安徽合肥230031

全麻术后患者保留气管导管进入麻醉恢复室（PACU），使用辅助或控制通气模式维持患者呼吸，既可以加速手术的周转，又可以保证患者的安全平稳苏醒恢复。近年来国内外学者以重症监护室脱机研究居多[1-6]，关于全麻患者术后呼吸功能的影响鲜有报道。间歇同步指令性通气（SIMV）是PACU内较为常用和成熟的辅助通气模式，但SIMV存在对有自主呼吸的患者会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复的缺点，最近探索使用压力支持通气（PSV）模式。本课题拟对我院麻醉恢复室内这两种不同呼吸模式的比较，探讨更有利于患者康复的麻醉治疗方法。

表1 两组患者一般情况及手术、麻醉、拔管时间比较（± s）

表1 两组患者一般情况及手术、麻醉、拔管时间比较（± s）

注：与S组比较，at=-7.0948，P=0.0093＜0.05

组别 n 男/女 年龄（岁） 体重（kg） ASA分级（Ⅰ/Ⅱ） 手术时间（min） 麻醉时间（min） 拔管时间（min）P组 30 18/12 42±12 59±9 21/9 180±18 202±14 22±2 S组 30 21/9 45±14 65±7 19/11 195±15 209±12 24±3a

表2 两组患者各时点SBP、DBP、HR以及呼吸模式参数的比较（± s）

表2 两组患者各时点SBP、DBP、HR以及呼吸模式参数的比较（± s）

注：与T0时比较，aP＜0.05；与P组比较，t1=-8.5804，t2=-8.5610，t3=-10.0635，bP＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 SBP（mm Hg） P组 104.26±12.62 107.52±13.18 113.56±13.81 121.06±15.67 S组 105.47±13.73 105.66±14.15 120.23±12.36 123.25±14.39 DBP（mm Hg） P组 68.56±8.44 70.26±9.17 72.66±10.57 80.17±12.38 S组 69.25±7.85 72.18±11.56 75.64±9.78 83.26±13.25 HR（次/min） P组 70.73±8.28 73.16±7.94 74.56±9.42 81.76±8.92 S组 69.45±9.35 74.51±8.26 78.16±8.35 85.37±9.44 TV（mL） P组 456.23±35.49 476.45±46.13 486.63±42.79 516.14±64.76 S组 459.06±29.64 485.34±52.31 482.65±56.63 501.72±60.34 MV（L/min） P组 4.62±0.05 5.23±0.06 7.03±0.04 8.58±0.02 S组 4.83±0.07 6.46±0.08 8.32±0.08 9.89±0.07 PIP（mm Hg） P组 17.24±2.25 20.31±2.68 22.16±2.53 22.04±2.37 S组 18.06±2.56 21.05±2.86ab 27.23±2.03ab 28.78±2.8ab

表3 两组患者各时点期动脉血气的比较（± s）

表3 两组患者各时点期动脉血气的比较（± s）

时间点 呼吸模式 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） BE（mmol/L） pH手术结束前 P组 243.16±8.23 36.12±6.46 1.21±2.39 7.41±0.05 S组 239.24±8.64 38.14±6.91 0.98±2.76 7.39±0.07拔管前 P组 256.24±14.53 38.13±7.21 1.32±3.48 7.42±0.08 S组 263.4±18.61 37.42±6.92 1.18±3.62 7.39±0.06离开PACU前 P组 89.32±14.41 39.65±7.13 0.92±2.56 7.42±0.06 S组 84.86±15.24 41.25±8.14 1.22±2.43 7.38±0.09

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院伦理委员会同意，选择2014年3月～6月在我院住院行择期全麻手术患者，ASA I～II级全麻后需要在PACU呼吸治疗的患者60例，其中男38例，女22例，年龄20～60岁。排除高血压病、冠心病、糖尿病、严重器官功能障碍以及困难气道的患者。

1.2 方法

所有患者在手术结束前20min时停用肌松药顺阿曲库铵（浙江仙琚，H20090202），手术结束时停用维持药丙泊酚（四川国瑞，H20030115）和瑞芬太尼（宜昌人福，H20030197）。手术结束时不予肌松药拮抗，保留气管导管送麻醉恢复室（PACU），连接呼吸机行机械辅助或控制呼吸。采用完全随机分组将患者分配到SIMV模式治疗组（S组）和PSV模式治疗组（P组），每组各30例。分别于PACU辅助通气初始（T0）、5min（T1）、10min（T2）、15min（T3），四个时间点分别记录患者呼吸机参数（自主分钟通气量、辅助通气量、潮气量、自主呼吸频率和气道压）、SpO2、心率和血压；分别于入PACU时、拔出气管导管前和出PACU前，采动脉血行血气分析。观察机械通气时间、气管导管拔管时间、自主通气量、自主呼吸频率、血压、心率和SpO2以及血气分析。

1.3 呼吸机通气治疗

实验均选用monnal T75呼吸机，SIMV组：潮气量为8mL/kg，SIMV频率12次/min，吸气时间1.5s，吸气触发流量3L/min；PSV组：支持压力15cm H2O，最小呼吸频率12次/min，吸气时间1.5s，吸气触发流量3L/min，吸入氧分数为50%。

1.4 停呼吸机指征

自主通气量、自主呼吸频率、血压、心率和SpO2等各指标正常。

1.5 拔管指征

患者神志清楚、循环稳定、肌力恢复、咳嗽反射增强以及血气分析指标正常。

1.6 统计学方法

所有数据以（）表示，应用 SPSS11.0软件包进行数据处理，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用Studentt检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料、手术和麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与S组比较，P组的拔管时间显著缩短（P＜0.05）。见表1。两组患者心率和血压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；呼吸频率、潮气量以及分钟通气量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。两组T0时气道峰压差异无统计学意义（P＞0.05）；S组气道峰压随时间推移呈上升趋势，与P组比较，在T1、T2、T3监测点差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组患者的血气分析比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

麻醉手术后数小时内麻醉药，肌松药及神经阻滞药的残留作用尚未消失，机体保护性反射尚未完全恢复，易发生呼吸道和心血管意外的并发症。麻醉恢复室的作用是确保患者麻醉恢复期的安全，将苏醒期的并发症控制在最低限度内，从而大大提高患者返回病房的安全性[7]，所以合理运用呼吸机模式对于全麻患者苏醒过程是一个重要的问题。目前呼吸机使用的模式基本上为容量控制或压力支持为主，模式多种多样，但以同步间歇指令通气和（或）压力支持通气为最常用。本研究在麻醉恢复室的两组患者均顺利撤机拔管，没有麻醉意外和并发症的发生。

同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），此模式是指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比等）给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间隙正压通气，减少了气压性创伤的风险[8]。需要注意的是，通气机设定的SIMV频率不能过低或过高，过低则易出现呼吸支持不足、通气量过低，或患者处于脱机临界状态；而SIMV频率过高，有自主呼吸的患者会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复。

压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）模式吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平，以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气[9]。PSV可作为撤离呼吸机的一种手段，患者呼吸作工减少，自觉舒服，利于呼吸肌疲劳的恢复，对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，因而有较好的人机协调。由于PSV允许自主呼吸，从而使患者更舒适，减少人机对抗，提高组织氧供和调节内环境平衡。研究发现，PSV模式可以增加麻醉后患者的肺换气[10-12]，该模式下脱机后肺动脉压力和血流动力学与脱机前更接近[13]，同时也缩短患者在PACU停留的时间[14]。这与我们实验结果提示PSV模式下拔管时间缩短和吸气值峰压降低是一致的。

本研究发现两组患者一般资料、手术和麻醉时间、血流动力学无明显差异。与S组比较，P组的拔管时间显著缩短，在T1、T2、T3监测点差异有统计学意义，可见S组吸气值峰压随时间推移呈上升趋势；两组患者的血气分析比较没有明显差异。

综上所述，两种通气模式均可应用于PACU患者的苏醒管理，对血气和血流动力学均无影响，但PSV机械通气模式能显著降低患者气道峰压，缩短拔管时间，在恢复室苏醒过程中更为平稳。

[1]邓琳，龚鸿昌.机械通气患者的不同撤机方式的研究[J].四川医药，2011，32（9）：1417-1419.

[2]董敏.PSV与SIMV＋PSV两种撤机方法应用于COPD患者的临床对比研究[J].河南医学研究，2014，23（4）：40-42.

[3]刘新茹，贾红光，杜伟.三种呼吸模式对COPD合并呼吸衰竭周围循环和血气分析的影响[J].临床肺科杂志，2012，17（8）：1507-1508.

[4]张勇.两种机械通气模式治疗30例ARDS临床分析[J].现代医院，2007，7（5）：45-46.

[5]王涛，陈尚华，刘小彬.不同机械通气模式对ARDS患者血管外肺水及临床疗效的影响[J].皖南医学院学报，2012，31（5）：409-411，414.

[6]Chittawatanarat K，Jaikriengkrai K，Permpikul C；Survey of respiratory support for intensive care patients in 10 tertiary hospital of Thailand[J].J Med Assoc Thai，2014，97（Suppl 1）：S8-14.

[7]Milby A，Böhmer A，Gerbershagen MU，et al.Quality of post-operative patient handover in the post-anaesthesia care unit： a prospective analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（2）：192-197.

[8]陈华山.IPPV和SIMV通气模式的特点分析与比较[J].中国卫生产业，2012，9（8）：148-148，150.

[9]陈宇清，周新.压力支持通气技术的研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（1）：74-78.

[10]Fabrícia C. Hoff，Mauro R. Tucci，Marcelo B.P. Amato，et al.Cycling-off modes during pressure support ventilation：Effects on breathing pattern，patient effort，and comfort[J].Journal of Critical Care，2014，29（3）：380-385.

[11]Henri Meric，Pascale Calabrese，Didier Pradon，et al.Physiological comparison of breathing patterns with neurally adjusted ventilatory assist（NAVA）and pressure- support ventilation to improve NAVA settings[J].Respiratory Physiology & Neuro-biology，2014，159（1）：11-18.

[12]Von Goedecke A，Brimacombe J，Hormann C，et al.Pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure ventilation with the ProSeal laryngeal mask airway：a randomized crossover study of anesthetized pediatric patients[J].Anesth Analg，2005，100：357-360.

[13]Türköz A1，Balcı ŞT，Gönen H，et al.The effects of different ventilator modes on cerebral tissue oxygen saturation in patients with bidirectional superior cavopulmonary connection[J].Ann Card Anaesth，2014，17（1）：10-15.

[14]Hisham H，Abdelwahab，Ahmed Mohammed Omar，et al.Does pressure support ventilation improve the postoperative outcome of adeno-tonsillectomy patients，A prospective randomized trial[J].Egyptian Journal of Anaesthesia，2012，28：157-161.