吕 炜 王 勇 黄丽华 范玉铮 张 杰 李 彬 杨积军 李 俭

1.广西壮族自治区卫生计生委信息中心，广西南宁530021；2.广西壮族自治区卫生计生委办公室，广西南宁530021；3.广西壮族自治区疾病预防控制中心慢病所，广西南宁530028；4.广西壮族自治区疾病预防控制中心应急与信息管理科，广西南宁530028

住院费用的过度增长不仅是社会关注的焦点问题，也是我国医药卫生体制改革中面临的突出问题[1]。而医院级别是影响住院医疗费用的关键因素[2]。本研究通过调查分析2011年广西省、市、县属综合医院住院患者的费用特征及其影响因素，旨在为广西卫生行政部门和医疗机构控制医疗费用过快增长、推进新医改进程、解决群众“看病难、看病贵”问题提供数据支撑和决策依据。

表1 省、市、县属医院住院患者的疾病顺位

表2 不同级别医院住院费用和住院时间情况

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于《国家卫生统计信息网络直报系统》中广西综合医院2011年出院患者的住院资料。在有关专家的指导下，选择资料齐全、数据可靠的7家省属医院（占省属综合医院总数的77.78%），38家市属医院（占市属综合医院总数的65.52%），55家县属医院（占县属综合医院总数的74.03%）作为样本来源。

1.2 数据质量控制

分析前剔除数据库中不合格的记录，剔除标准：（1）非2011年出院病例；（2）无首要诊断病例；（3）住院总费用或药费或床位费为零的病例；（4）部分主要变量缺失的病例，如住院天数漏填等；（5）住院天数＜1d的病例，符合以上条件之一者即予以删除。

1.3 统计学分析

选用描述性分析、Spearman相关分析、新灰色关联法等统计学方法，运用SPSS19.0统计软件包进行统计学处理。对三个级别医院患者的病种分布、住院时间、住院费用及费用结构进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

1 674 359 例住院患者中，省属医院153 234例（占4.67%）；市属医院844 221例（占52.91%）；县属医院676 904例（占42.42%）。3个级别医院病例的男女性别比均接近1∶1（省属为1.06∶1，市属为0.98∶1，县属为0.97∶1）。患者年龄构成方面，省属医院以60岁以上的病例为主，占29.82%；市属和县属医院以15岁以下（分别为18.27%、23.41%）和60岁以上（分别为29.34%、24.91%）的病例为主。

2.2 不同级别医院疾病构成情况

按照ICD-10疾病分类编码，以出院时第一疾病诊断进行疾病分类，省、市、县属医院住院患者有21个疾病类别。前10个疾病排列情况见表1。省属医院以循环系统疾病、呼吸系统疾病和肿瘤为主（占省属医院总病例34.44%）；市属医院以妊娠、分娩和产褥期疾病，呼吸系统疾病和循环系统疾病为主（占市属医院总病例39.94%）；县属医院以妊娠、分娩和产褥期疾病，呼吸系统疾病和损伤、中毒为主（占县属医院总病例46.33%）。见表1。

2.3 不同级别医院住院时间情况

医院级别越高。患者住院时间越长。省属医院的平均住院时间最长，为13d，其次为市属医院（10d），县属医院（7d）。省属医院住院时间主要分布在8～14d（占32.56%），市和县属医院主要分布在4～7d（分别为37.65%、40.47%）。Spearman相关分析显示，住院费用与住院天数均呈正相关（r省属=0.753，P＜0.001；r市属=0.710，P＜0.001；r县属 =0.705，P ＜ 0.001）。

表3 不同级别医院住院费用构成情况

2.4 不同级别医院住院费用情况

各级别医院的平均住院费用：省属（10994.45元）＞市属（7124.44元）＞县属（3355.56元）。省属医院总费用主要分布在“2000元～”、“4000元～”和“6000元～”费用组，占51.73%；市属医院总费用主要分布在“0元～”、“2000元～”和“4000元～”费用组，占66.63%；县属医院总费用主要分布在“0元～”和“2000元～”费用组，占75.32%。

2.5 不同级别住院费用构成情况

三个级别医院的住院费用中，药费的比重最大，护理费比重最小。省属医院药费构成比为37.66%、市属为38.77%、县属为36.29%。省属医院护理费构成比为1.47%、市属为1.82%、县属为0.02%。运用新灰色关联法分析不同费用类别对住院总费用的影响，省、市、县属综合医院的各个费用类别的关联序一致，药费对住院费用的影响最大，其次为其他费用、诊疗费、化验费。

3 讨论

3.1 根据医院级别合理配置医疗资源，加强基层卫生服务建设

研究发现，医院级别不同，疾病构成各不相同。省属和市属医院以慢性非传染性疾病的病例为主，如循环系统疾病和肿瘤的病例构成比均高于县属医院。而县属医院主要以损失中毒（居第三位）、产科病（居第一位）和围生期疾病（居第八位）的病例为主。为了满足广大患者医疗需求，政府部门应根据不同级别医院的疾病构成制定疾病防治措施，合理配置医疗资源。省、市属医院应加强慢性病和肿瘤类疾病的治疗研究，县属医院应增强对突发性意外伤害的应急处理能力。

此外，医院级别也是影响住院费用的主要因素，与相关研究结果一致[3]。医院级别越高住院费用越高，这与高级别医院采用高新医疗技术比例较高不无关系。随着居民收入水平提高、对卫生服务质量的要求更高，加上我国卫生资源配置不合理，医疗资源80%主要集中在县级以上医院[4]，无法满足居民需求，从而导致更多患者更倾向选择高级别医院就医。但患者集中在高级别医院就医不仅不利于医疗资源的合理利用，也给患者本身带来沉重的经济负担。因此广西应优化配置卫生资源，平衡城乡投入，积极推进基层卫生服务的建设，引导患者自觉选择基层医疗机构就医[5]。另外，要科学设置不同级别医院就医自付比例的差距，利用经济杠杆引导患者在不同级别医院合理分流[2]。

3.2 控制住院费用的关键在于合理控制药品费

陈镜如[6]对2001～2010年广西药品费用在医疗费用的比重进行分析，发现药品费用比重呈现总体下降趋势，而检查费、诊疗费用则迅速增加。可能受国家加强药品监管力度影响，本研究中药品费用的比例比2010年的52.1%要低，但依然是构成住院费用的主要部分。总的来说，控制住院费用的重点仍然是控制药品费用不合理增长。从根本上解决药品费用虚高是一项系统工程，需要在各环节进行规制，有学者认为，控制药品费用应从源头上解决虚高定价，医疗服务价格改革势在必行[7]，另外，还应全面整合医药流通企业，废除药品集中招标采购制定等[8]。

3.3 改革医疗支付方式，制定合理费用标准

随着药品监管力度加强，医院极可能通过提高其他医疗服务项目，如检查费、化验费等来弥补药品价格调控带来的损失。而目前广西医院普遍采用按服务项目付费，更容易导致医院提供更多检查来增加收益。因此，改革医疗支付制度非常必要，有研究认为，控制医疗费用快速增长最有效的方法是支付制度的改革[9]。近年来，北京、上海、四川等地已探索通过病例组合方式制定患者费用标准来控制医疗费用过快增长，2011年7月，卫生部在北京6家医院正式试点推行按病种分组付费[10]。按病种付费，医保部门可以设定疾病的付费标准，患者费用只与疾病诊断有关，与医师服务量无关[11-12]。一旦诊疗费用超过了医保部门设定的标准，医院自身将承担额外的费用，因此医院为了获利，必将主动降低成本，减少患者不必要的医疗支出。广西可以在有条件的地方试行。

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[4]夏锋.西部农村新型合作医疗制度供给与实践—以甘肃、青海、宁夏、四川为例 [J].财会研究，2008，11：26-28.

[5]宋吉菊.冠心病患者住院费用的变化趋势及影响因素研究[M].济南：山东大学，2006：20-24.

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[8]陈镜如.2010～2011年广西医院医疗费用过快增长分析 [J].现代经济信息，2012，12：315-316.

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