彭雪雪

[摘 要]通过对江门市社保经办机构医保基金支付结算的相关政策进行分析，结合笔者的工作经验，梳理出医保基金支付结算过程中存在的相关风险，提出成立专职机构，加强内控建设；完善监管制度，加大稽核力度；利用信息技术，强化基金监管；畅通渠道，接受社会监督等防控措施，以期对江门市及其他地区医保基金支付结算风险防控提供参考。

[关键词]医保基金 ； 支付结算 ； 风险防控；江门市

[中图分类号]F8426 [文献标识码]A [文章编号]

2095-3283（2015）07-0157-02

一、江门市医保基金支付结算政策概要

从2000年开始，江门市开始实施医疗保险制度，包括基本医疗保险制度和城乡医疗保险制度，社保经办机构专门负责医疗保险基金的支付结算工作。

为规范支付结算工作，江门市制定了医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法。该办法规定，参保人就医后扣除医保报销金额直接在医院实时结算，其后社保经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用；参保人因各种原因未能在医院实时结算的，可持相关医疗单据到社保经办机构报销医疗费用。

医疗保险定点医疗机构医疗费用结算分为普通门诊医疗费用结算、特定病种门诊医疗费用结算和住院医疗费用结算。

（一）普通门诊医疗费用结算

普通门诊医疗费用结算采用被选定为普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行年度定额包干方式结算。……