重型颅脑损伤患者肠内营养不同鼻饲途径吸入性肺炎发生率的探讨

2015-07-20叶雅顺

中国卫生标准管理 2015年21期

叶雅顺

叶雅顺

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者肠内营养不同鼻饲途径吸入性肺炎的发生率。方法将重型颅脑损伤患者分为经鼻肠管肠内营养75例和经鼻胃管肠内营养75例，在入院0 d、3 d、7 d、14 d定期检查和评估患者肺炎发生情况，统计比较两种不同方式下吸入性肺炎的发生率。结果经鼻胃管肠内营养14 d肺炎累计发生率高于鼻肠管肠内营养的肺炎发生率（P＜0．05），但7 d前，两者肺炎累计发生率无显著差异（P ＞0．05）。结论随着卧床时间的延长，经鼻肠管肠内营养有助于降低重型颅脑损伤患者的吸入性肺炎的发生率，提高患者的生活质量。

【关键词】重型颅脑损伤；肠内营养；吸入性肺炎

Objective Discussion on the incidence of aspiration pneumonia in different feeding way of nasogastric enteral nutrition about severe traumatic brain injury patients． Methods The 75 cases of nasal intestinal enteral nutrition and 75 cases of nasogastric enteral nutrition，inspected and evaluated the incidence of aspiration pneumonia during 0，1，3，7，14 days，and compared the incidence of aspiration pneumonia between two groups． Results The incidence of aspiration pneumonia of nasogastric enteral nutrition was higher than nasal intestinal enteral nutrition during 14 days（P＜0．05），but there was no significant difference in the incidence of aspiration pneumonia between two groups before 7 days（P＞0．05）． Conclusion With the extension of the time in bed， nasal intestinal enteral nutrition contribute to reduce the incidence of aspiration pneumonia and improve quality life of severe traumatic brain injury patients．

【Key words】 Severe traumatic brain injury，Nasogastric enteral nutrition， Aspiration pneumonia

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是指GCS ≤8 分，伤后昏迷＞ 6 h，或在伤后24 h 内意识恶化再次昏迷6 h 以上者［1］。损伤后全身机体处于高分解、高代谢状态且神经内分泌紊乱、免疫系统被抑制，再加上意识障碍等原因无法正常饮食，此时如果不及时进行营养补充，会造成机体组织营养不良、增加感染和其他并发症的发生率。本次研究着重针对重型颅脑损伤患者肠内营养不同鼻饲途径吸入性肺炎发生率进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2014年11月我院神经外科住院的重型颅脑损伤患者150例。其中男患者82例，女患者68例，年龄在16 ～70岁。随机分成实验组和对照组各75名。两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），所有患者及家属均签订知情同意书。纳入标准：（1）年龄16～70周岁；（2）单纯颅脑外伤，伤后4 h内入院，人院时GCS评分为5～7分，持续12 h以上；（3）伤后12 h内无消化道应激性溃疡出血；（4）有明显的阳性体征；（5）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；（6）患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。排除标准：（1）脑脊液鼻漏或其他因素无法置入鼻腔肠管的患者；（2）多脏器损伤和研究期内死亡者；（3）有上消化道溃疡史、有原发疾病的低蛋白血症患者；（4）入院时有肺炎或住院48 h内发生下呼吸道感染。

1.2 方法

两组患者均实施相同的营养制剂不同鼻饲途径肠内营养，建立完善的病历档案和定期评估患者情况。实验组采用螺旋型鼻肠管，对照组采用鼻胃管。两组患者均在24～48 h内实施持续营养泵泵入肠内营养：瑞能或瑞高，开始泵入速度为30 ～50 ml/h，逐渐增加到60～100 ml/h，一般不超过150 ml/h，营养液的温度38～40℃。肠内营养护理过程中，胃残余量＞200 ml，暂停输注。所需摄取的总热卡根据Harris-benedict公式计算，第1 d给予总热卡50%，按病情需要，每天增加1/4左右，其他的通过肠外营养补充。这是实验实施的保障。在入院0 d、3 d、7 d、14 d定期检测和评估患者吸入性肺炎的发生和发展。

2 结果

实验组患者入院14 d肺炎发生率少于对照组（P＜0.05），两组7 d前肺炎发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

胃容物吸入后，胃酸可立即引起气道和肺部化学性灼伤：胃酸刺激支气管引起管壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润；进入肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，使血管壁通透性增加，血管内液渗出，引起水肿及出血性肺炎［2］。由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿。肺水肿使肺组织弹性减弱、顺应性降低、肺容量减少，加之肺泡表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可产生通气不足、通气/血流比例失调和静动脉血分流增加，导致低氧血症或伴代谢性酸中毒。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替，久之可形成肺纤维化。以上可得吸入性肺炎，进一步减低肺的交换能力及支气管排痰能力，形成恶性循环加重肺炎，甚至引起呼吸窘迫综合征（ARDS），导致病死率的增加（15%～45%）。

本次研究结果显示，实验组14 d肺炎累计发生率高于对照组的肺炎发生率（P＜0.05），但7 d前，两者肺炎累计发病率无显著差异（P＞0.05）；可见鼻肠管肠内营养对于防止患者发生肺炎优于鼻胃管肠内营养。影响这种差异的原因有很多：如意识障碍者，尤其是意识不清或格拉斯哥昏迷评分较低的患者（＜9分）。其发生原因常与张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、贲门括约肌阀门作用下降、低位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降等有关。研究表明，胃管前端置于幽门以下的小肠发生胃食管反流较少［3］。说明吸入性肺炎的发生与置管位置即不同的肠内营养方式有关。

另外，本次的研究中无论以哪种方式给重型颅脑损伤患者进行营养补充，7 d以后，患者肺炎的发病率均呈直线上升。这提醒我们，当患者卧床超过7 d时，我们可以适当的加强护理干预。如体位护理，取半卧位可借重力作用防止营养液反流和误吸而导致吸入性肺炎的发生［4］；鼻饲管道的护理、营养液输注环节的调控及营养泵连续输注的护理等等。甚至我们可以预防性的运用抗生素，以防止患者肺炎的发生。

随着卧床时间的延长，经鼻肠管肠内营养有助于降低重型颅脑损伤患者的吸入性肺炎的发生率，提高患者的生活质量。