薛官国

[摘要] 目的 初步探讨基于快速康复理念下腹腔镜胆囊切除手术患者麻醉管理方案的作用。 方法 将38例拟行腹腔镜胆囊切除手术患者按随机数字法分为两组，各19例。试验组：采用联合麻醉，全身麻醉+硬膜外阻滞麻醉；对照组：常规全身麻醉，测定并比较两组患者行麻醉前、气腹成功时、手术开始15min时及术毕时的血糖、血清皮质醇浓度水平，并记录术后苏醒时间、排气时间及相关不良反应等指标。 结果 对照组患者在各时间点的血清皮质醇浓度水平较麻醉前均变化明显，且显著高于试验组患者同时间点的水平（P<0.05），各时间点的血糖变化类似于血清皮质醇浓度（P<0.05）；相比对照组患者，试验组患者术后排气时间提前，住院时间缩短（P<0.05），且两组相关不良反应的差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 快速康复理念指导下麻醉管理能够有效减轻腹腔镜胆囊切除手术患者的应激反应，加速快速康复。

[关键词] 快速康复；全麻；硬膜外阻滞麻醉；腹腔镜胆囊切除术

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0117-03

快速康复外科（Fast track surgery，FTS）理念最早是由丹麦的外科医生Kehlet和Wilemore[1]于2001年提出的，其主要思想是指利用循证证据在围手术期优化处理方案以减轻患者机体应激及并发症，加速术后快速康复，近年来这一理念逐渐应用于临床并不断优化[2-4]，与之相适应的麻醉管理愈加重要，贯穿整个围手术期，意义重大，故我们正是基于FTS理念的指导下进行随机临床试验，观察FTS理念指导下麻醉管理对腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的应激反应及加速术后康复的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择本院2011年1月～2014年10月在手术室行LC的患者38例，采用随机数字表法将其随机分为两组，每组19例。试验组予以联合麻醉：全麻+硬膜外阻滞麻醉；对照组予以全麻，两组患者术前均排除呼吸系统、循环系统、凝血功能异常以及长期使用精神和麻醉类药物者，完善术前各项检查，排除手术禁忌，两组患者在性别比例、平均年龄、体质量指数（BMI）及手术ASA分级等基线资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2基于FTS理念下围手术期麻醉管理

对照组：采用常规围手术期处理方案，即术前禁水6 h，禁食12 h，并常规放置鼻胃管及导尿管，术中予以全身麻醉，药物采用咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）静脉注射，剂量计算按照0.05mg/kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300）1 mg/kg、芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508）3 μg/kg以及维库溴胺（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20084548）0.1mg/kg依次诱导插管，并于气管插管成功后连接麻醉机行机械通气以控制呼吸，麻醉维持采用持续泵入丙泊酚（6～8）mg/（kg·h），间断静脉推注芬太尼（15～20）μg/（kg·h）。术中行常规静脉补液，补液量不限制。试验组：术前予以健康宣教，不常规留置鼻胃管及导尿管，禁食6 h，并予以术前2 h饮用10%葡萄糖1000 mL。术中选用联合麻醉，即硬膜外阻滞麻醉+全身麻醉，首先选择T8～9间隙进行穿刺，成功后置入硬膜外导管3 cm，给2%的利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147），试验量3～4 mL，无不良反应，确定导管位于硬膜外腔内，再沿导管注入1%利多卡因7～8 mL；全身麻醉同对照组。术中调整手术室内温度及热水冲腹以维持体温；严格控制补液量，手术日不超过2000 mL。

1.3观察指标

分别观察并记录两组患者在麻醉前、气腹成功时、手术开始15 min时及术毕时各时间点的血糖、血清皮质醇浓度水平变化，并记录术后苏醒时间、排气时间及相关不良反应等指标。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验，两组率的比较采用Fisher精确概率检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点应激指标变化

与麻醉前相比，对照组患者在术中气腹成功时、手术开始15 min时以及术毕时各时间点的血糖水平明显升高（P<0.05），而试验组患者在各时间点变化无统计学意义（P>0.05）；两组间比较，对照组患者在术中各时间点血糖水平显著高于对照组（P<0.05）；同时两组患者的血清皮质醇浓度水平在各观察点的变化同血糖变化相一致，见表2。

2.2 术后相关指标的观察比较

与对照组比较，试验组患者术后平均苏醒时间明显提前（P<0.05），首次排气时间也显著缩短（P<0.05）。且试验组患者中仅1例并发恶心呕吐症状，而对照组患者出现2例恶心呕吐症状和1例躁动不安症状明显者，见表3。

表3 两组患者术后相关指标比较（x±s）

注：与对照组比较，△P<0.05

3 讨论

随着现代医疗的不断发展进步，FTS思想不断应用于临床并不断优化，该理念的核心思想即是在依据临床循证医学证据的前提下优化临床诊疗措施，尽可能减少病患心理和生理应激，包括减少干预诱发应激，或对应激信号传导的有效阻滞，注重器官和功能的早期恢复等[5-7]，在此过程麻醉医师发挥重要作用，贯穿整个围手术期的处理方案中，包含对患者的术前整体状况的评估、禁水禁食时间的规定、用药种类的选择和相关剂量的调整以及麻醉方法的优化选择等，相关文献也报道了与之相适应的FTS理念指导下的快通道麻醉技术方案的出现[8]。

鉴于此，我们开展此研究正是基于现代FTS理念指导下对LC患者进行围手术期麻醉管理，同时选择LC传统麻醉方案作为对照组，并进行观察对比分析，观察两种不同围手术期麻醉管理方案对LC患者不同时间点应激反应及术后苏醒时间和并发症的不同。结果显示采用LC常规围手术期麻醉方案的对照组患者在术中气腹成功时、手术开始15min时以及术毕时各时间点的血糖和血清皮质醇浓度水平较麻醉前均明显升高（P<0.05），而试验组患者无明显变化，且组间比较各时间点的差异均具有统计学意义（P<0.05），考虑其原因为采用FTS理念指导下围手术期麻醉管理方案通过术前健康评估宣教、非常规放置鼻胃管及尿管以及禁食水时间的调整等优化干预措施减少诱发机体应激，术中通过麻醉用药的优化选择及剂量的调整、麻醉方式的选择、体温的保持及补液量的限制等措施可减少诱发机体应激的同时，对相关应激信号的传导进行有效阻滞，减少相关炎性因子产生，降低病患机体应激反应，利于家属患者术后快速恢复，与相关文献报道相类似[9-11]，本研究观察的试验组患者术后苏醒时间以及首次排气时间显著提前于常规对照组（P<0.05），同时患者术后并发症的发生率也明显降低，这可能得益于我们在术中选择硬膜外阻滞麻醉加全身麻醉的联合麻醉方案，并减少麻醉药用量和补液量。

基于现代FTS理念指导下LC围手术期麻醉管理方案可有效减轻LC手术病患机体的应激反应，有效缩短麻醉苏醒时间，减少术后并发症的发生率，加速患者的快速康复，值得临床加以推广应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2015-01-16）