张秀强 沈志森 张宇园

[摘要] 目的 探讨在分泌性中耳炎（SOM）治疗中，鼻内镜下咽鼓管吹张注药联合激素、抗生素用药的临床效果。方法 选取我院2013年1月～2014年10月接诊的SOM患者65例，根据患者病情将其分为观察组（33例）与对照组（32例）；观察组采用鼻内镜下咽鼓管吹张注药联合口服用药治疗，对照组采用口服用药治疗。经1个月治疗，观测两组临床效果、鼓室图变化、纯音听阀测试气道平均阀值、并发症及不良反应。 结果 两组总有效率比较（90.24% vs 62.16%）差异有统计学意义（P<0.05）；两组鼓室图A型恢复比例比较（53.66% vs 29.73%）差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组纯音听阀测试结果比较（20.63±2.52 vs 26.92±2.95）差异有统计学意义（P<0.05）；观察组1例一过性眩晕；两组复发率比较（4.88% vs 13.51%）差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 鼻内镜下咽鼓管吹张注药联合常规治疗方法，对分泌性中耳炎具有明确的临床治疗效果，值得临床推广。

[关键词] 分泌性中耳炎；咽鼓管；鼻内镜；吹张注药

[中图分类号] R764.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0071-05

分泌性中耳炎（SOM）最早出现于1867年，是由Politzerzai（奥地利耳科医师）命名的一种以听力下降及中耳积液或负压等为主要临床表现的中耳非化脓性炎性疾病，是导致成人及儿童出现耳聋的主要疾病之一[1]。分泌性中耳炎病因复杂，但多与中耳局部感染、咽鼓管功能障碍及变态反应等有关，其中作为该病的发展基础，咽鼓管功能障碍是最主要、最常见的病因。为此，在治疗SOM时重点针对阻塞咽鼓管的疏通和中耳内、外气压平衡的恢复[2]。目前，关于SOM的治疗方法较多，主要为鼓膜置管、激素口服治疗等，这些方法尽管应用较广，但仍存在不足之处。因此，笔者在对SOM患者进行治疗时，将口服用药与咽鼓管导管吹张注药联用，旨在从SOM最常见的病因出发，快速有效地实现咽鼓管阻塞的疏通，使积液能够迅速排除，促进纤毛传输功能恢复，以此来提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例来源 病例均来自我院2013年1月～2014年10月门诊及住院患者，主要临床表现：①体征：鼓膜完整，但色泽从常规灰白色半透明转变为琥珀色或淡黄色，可观察到液平、内陷或气泡等情况，经鼓气电耳镜检查，结果显示鼓膜活动度出现明显下降，或完全消失；②症状：听力下降、耳闷、耳痛、耳鸣等症状，出现前两项或更多；③辅助检查：经声导抗检查鼓室图，结果显示为C型或B型；经纯音听阀测试，结果显示为混合性聋或传导性聋。

1.1.2 纳入标准 年龄≥16岁，可正确表达个人症状；初诊为分泌性中耳炎；可有效配合鼻内镜下咽鼓管吹张注药；均具清晰意识并签署由我院伦理委员会出具的知情同意书。

1.1.3 排除标准 患有糖尿病、高血压等慢性疾病，不适合进行全身糖皮质激素治疗；因鼻咽部肿瘤、鼻腔肿瘤或由于放疗与化疗治疗致使头颈部组织受到影响的患者；急性上呼吸道感染；患有慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病，需要接受较长时间治疗的患者。

1.1.4 退出标准 在治疗过程中，未经同意，同时接受其他研究项目的患者；不能根据要求定期进行相关项目检查，对研究数据造成影响的患者；不能按照要求定期服用药物或随访的患者；病历资料不全面者。

1.1.5 分组及一般资料对比 本研究根据上述标准共选取65例（78耳）SOM患者。根据病情需要分为对照组与观察组，其中对照组32例（37耳），观察组33例（41耳），两组患者一般情况对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗前准备 安排两组患者完成空腹血糖、血常规等常规项目测定，经鼻内镜对其进行检查，了解患者是否有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等疾病，签订有创操作（鼻内镜下咽鼓管吹张注药）及激素治疗知情同意书。

1.2.2 仪器、设备选择 鼻内窥镜（国产）相关器械；鼻内窥镜电视线向系统、冷光源（德国STORZ）；耳声阻抗测量仪（丹麦MASDEN Zodiac 901型）；听力计（丹麦兹达 XETA型）（图1）；咽鼓管导管（图2）。

图1 听力计

图2 咽鼓管导管

1.2.3 治疗过程 （1）对照组：给予患者糖皮质激素与头孢类抗生素常规药物治疗，泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 271H30023，5 mg/s）每日2次，每次15 mg；头孢拉定胶囊（哈药集团三精明水药业有限公司，国药准字H23022485，0.25 g/s）每日4次，每次0.5 g；若患者对头孢类药物过敏，则予罗红霉素片（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字 H10970271，75 mg/s），每日2次，每次75 mg。另予鼻甲肥大患者呋麻滴鼻液（武汉五景药业有限公司，国药准字 H42022546，10 mL），治疗时间不得超过1周；对鼓室积液症状较为显著的患者，经鼓膜穿刺抽液，为防止对药物治疗效果造成影响，穿刺安排在用药治疗前进行。（2）观察组：在对照组常规药物治疗基础上，同时安排患者接受鼻内镜下咽鼓管吹张注药治疗。具体操作方法：取仰卧位，采用1%丁卡因麻黄素对鼻咽部和鼻腔行麻醉处理；取直径2.7 mm的小儿鼻内镜，在电视显像引导下，清理鼻咽部及鼻腔分泌物，观察咽鼓管咽口形态和位置，结合患者的鼻腔情况和年龄大小，选取相应型号咽鼓管导管，将导管前端弯曲的部分朝下，从患侧的鼻腔中置入，在抵达咽后壁之后，向外部旋转90°，绕开咽鼓管圆枕，经咽鼓管咽口后外上方向置入，插入5～10 mm之后，叮嘱患者行吞咽活动，并同时采用无菌注射器缓慢注入少量气体，对导管的位置进行判断，若患者感受到有空气进入鼓室，即为有效吹张，与此同时，固定导管位置，将1 mL盐酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20031314， 100 mL）与1 mL地塞米松注射液（郑州卓峰制药有限公司，国药准字 H41020055，20 mg）经导管口注入，并将头部稍微偏向患耳侧，保持体位不变，再注入少量的气体，帮助药液到达鼓室。对双耳均有病变的情况，按照相同的方法对另一侧患耳进行治疗。了解患者治疗后3日鼓膜象和主观感受，若症状无改善则按照上述用药剂量重复进行1次注药，最多可进行4次治疗。两组患者均连续治疗1个月，对患者鼓膜象、临床症状、声导抗检查及电测听进行测定，根据测定结果进行综合效果判定，同时观察患者是否出现并发症及复发情况。

1.3 观察指标

1.3.1 鼓室图变化 以王春芳等[3]研究中提出的鼓室积液作为判断标准。运用耳声阻抗测量仪对患者中耳鼓室积液进行测定；检查时，叮嘱患者静坐于检查室内，带上测定耳机，按照要求完成检查。通常中耳功能正常的患者，鼓室导抗图曲线为A型；中耳有显著粘连和鼓室有积液的患者，鼓室导抗图曲线为B型；咽鼓管功能不佳，鼓室呈负压，其中有一部分积液，则表现为C型，故B型或C型均为分泌性中耳炎。

1.3.2 纯音听阀测试气道平均阀值 运用听力计对患者测定，测定前需对患者外耳道耵聍栓塞、异物等进行清理，在噪音<30 db的隔声室内进行，分别对4 kHz、2 kHz、1 kHz、0.5 kHz、0.25 kHz纯音听阀气导进行测试，并对测定结果平均值进行计算[4]。

1.3.3 主观症状 观察患者有无听力下降、耳闷、耳鸣等症状，同时注意鼓膜象。

1.3.4 并发症及不良反应 由于服用泼尼松片可能出现并发感染、血糖上升等情况，头孢拉定可出现肝肾毒性、消化道反应等，鼻内镜下咽鼓管吹张注药可能出现感染、眩晕、出血等症状，故需要密切观察患者用药后反应。

1.4 疗效判断标准[5]

（1）治愈：患者耳闷、耳聋等临床症状完全消失，鼓膜活动和形态恢复常态，鼓室图测定为A型，纯音听阀测试达到正常水平，1个月内未出现复发；（2）好转：患者自我感觉症状较之治疗前有所改善，鼓膜活动和形态趋于正常，鼓室图测定结果从B型转为C型，纯音听阀测试较之治疗前提升了10 dB，但未恢复正常水平；（3）无效：症状、鼓膜活动及形态、鼓室图、纯音听阀测试均无任何改善。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对本次数据进行分析处理。计量资料采用（x±s）表示，组间对比行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间对比行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

两组患者连续治疗1个月，对其鼻腔、鼓膜、鼻咽进行检查，所有患者鼓膜均逐渐趋于完整，鼻腔基本恢复通畅、清洁，鼻咽标志清晰，未出现充血水肿；根据患者各项情况测试结果对其临床疗效进行综合评定。结果显示，观察组治疗总有效率为90.24%，对照组治疗总有效率为62.16%，两组总有效率对比差异具有统计学意义（P<0.01）。观察组41耳治疗中，4耳1次吹张注药成功治愈，18耳经2次吹张注药后成功治愈，15耳经3次吹张注药后治愈，4耳连续治疗4次吹张注药，仍然无效。见表2。

表2 两组患者临床效果对比[n（%）]

2.2 两组治疗前后鼓室导抗图变化情况比较

治疗前，两组B型及C型测定结果对比差异无统计学意义（χ2=0.219，P>0.05）；治疗后，观察组A型的患耳数22耳，占53.66%；对照组A型的患耳数11耳，占29.73%，两组A型恢复情况对比，差异具有统计学意义（χ2=3.635，P<0.05），见表3。

表3 两组鼓室图对比[n（%）]

2.3 两组治疗前后纯音听阀测试气道平均阀值比较

治疗前，两组纯音听阀测试气道平均阀值测试结果对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组测试结果均有不同程度改善，较治疗前有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组测试结果改善效果较对照组更显著，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组纯音听阀测试气道平均阀值对比（x±s，dB HL）

2.4 并发症

观察组在治疗期间，1例发生一过性眩晕，经卧床休息后症状自行缓解，后期随访未再次出现该症状，笔者认为，这可能是由于注射药液温度过低所致。其余患者均无其他并发症。对患者进行为期3个月的跟踪报道，观察组复发2耳，复发率为4.88%，对照组复发5耳，复发率为13.51%；两组复发率对比差异无统计学意义（χ2=0.876，P>0.05）。

3 讨论

早在1958年就有研究者在SOM研究中，通过SOM儿童病变标本的采集和致病菌的培养，得出了感染学说的结论，其后关于这方面的报道也在不断增加[6]。此外，也有研究者发现SOM多继发于上呼吸道感染，这一观点从某种层面上来说，也变相支持了感染学说，这为临床药物治疗SOM提供了用药依据[7]。在国外，研究者通过致病菌培养，发现导致SOM的病菌主要有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和莫拉氏菌[8]。笔者选取头孢类抗菌药物作为抗生素用药，主要是由于头孢拉定是一种广谱抗生素，其对部分阴性菌和革兰阳性菌有较强的杀菌效果，而对头孢类抗菌药物过敏的患者则予罗红霉素口服用药，主要是由于大环内酯类药物对部分革兰阴性菌、革兰阳性菌等均有显著功效。

有学者通过长期观察发现，中耳本身具有较为特殊的免疫防御作用，并在对中耳积液进行测定时，观察到有免疫复合物、炎性介质、补体等，表明SOM是一种有免疫介导的病理过程[9，10]。为此，笔者在治疗中用糖皮质激素作为抗变态反应治疗药物，主要是由于糖皮质激素对任何的变态反应性疾病均有显著效果。根据本研究结果来看，对照组单纯运用糖皮质激素与头孢类抗生素常规药物治疗，总有效率为62.16%，A型治疗后所占比为29.73%，复发率13.51%。但需要注意的是糖皮质激素不能长时间大剂量使用，非常容易导致并发感染、水盐代谢紊乱等症状。本研究未出现不良反应，主要是笔者考虑到糖皮质激素可能带来的副作用，在用药时，同时为患者提供了泼尼松片，加之使用周期较短，剂量较小，故未出现不良反应。

鼻内镜下咽鼓管吹张注药是一种功能性改善的治疗方法，其可对中耳腔负压状态进行调节，并通过对中耳黏膜进行换气，使气体交换功能逐渐恢复正常[11]。朱正华等[12]通过实验发现，外源性肺表面活性物质在保护咽鼓管纤毛结构及抗炎上具有显著效果，并指出表面活性物质的缺乏，是导致咽鼓管功能出现障碍的主要因素。鉴于此，笔者在对患者进行治疗中，经管口注入地塞米松和盐酸氨溴索注射液。地塞米松属于一种长效糖皮质激素，其能够作用于中耳腔和咽鼓管，可有效改善免疫反应和炎症反应[13]。盐酸氨溴索注射液多用于呼吸系统疾病的治疗中，将其用于SOM，可有效促进中耳黏膜和咽鼓管表面活性物质的分泌和合成，在改善通气和帮助咽鼓管开放压力调节上具有显著效果[14]。本研究中，笔者在为观察组患者提供常规药物治疗的同时，予患者鼻内镜下咽鼓管吹张注药，总有效率达到90.24%，A型治疗后所占比为53.66%，复发率4.88%。但在治疗中出现1例一过性眩晕，笔者认为是注射液温度过低所致，故未采取任何措施，患者自行缓解。

综上所述，鼻内镜下咽鼓管吹张注药联合抗生素、激素用药治疗，患者的各项临床症状有了非常显著的改善，取得了较好的治疗效果，通过长时间随访观察，仅2耳出现复发。但本研究样本量非常少，故下一步研究我们应当加大样本量和研究时间。

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（收稿日期：2014-12-17）