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股骨近端解剖型锁定钢板治疗老年骨质疏松性Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折疗效分析

2015-06-25赖金平夏远军

关键词:骨密度螺钉股骨

赖金平,冯 虹 ,赵 敏,夏远军

(1.四川省绵阳市人民医院 骨科,绵阳 621000;2.四川省绵阳市人民医院 信息管理科,绵阳 621000;3.广东省广州军区广州总医院 创伤骨科,广州 510010)

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折类型,据统计,其占所有骨折的1.4%,早期手术是目前治疗股骨粗隆间骨折的基本原则[1,2]。股骨近端解剖型锁定板(anatomical locking proximal femur plates,ALPFP)和股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是目前较为有效的固定方式[3,4]。但是两种方法各有利弊,ALPFP为偏心固定,对于小粗隆缺损患者固定较为困难,PFNA虽固定可靠,但手术难度及费用较高,因此适应症各有不同。本文回顾性分析2011年1月~2013年1月间我科接诊的66例老年EvanⅢ、Ⅳ股骨粗隆间骨折伴骨质疏松患者,分别行ALPFP和PFNA固定,现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月~2013年1月间我科接诊的66例老年股骨粗隆间骨折,年龄均>65岁,平均69.6±1.9岁,其中男39例,女27例。致伤原因:高处跌落伤12例,车祸伤36例,其余均为自行跌倒受伤。根据Evans分型[6]:III型41例,IV型25例。66例患者中伴高血压21例,糖尿病27例,冠心病14例,慢性支气管炎9例。术前均已严格按内科治疗控制症状,术前检查满足手术要求。所有患者按随机数字法分为两组,每组33例,两组年龄、性别、致伤原因等一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 手术方法 观察组:硬膜外麻醉生效后,患者取仰卧位,常规消毒、铺单。在C臂X线机透视下牵引复位,并纠正外旋畸形,直至对位对线佳。由助手维持牵引复位状态,主刀医师于大转子顶点沿大腿外侧向下作长约6~8厘米纵行切口,暴露股骨端。根据骨折形态、骨折线长度选择所需的解剖型锁定板。将板放于股骨外侧面,在近端三个孔内股骨颈方向平行钻入三枚克氏针,观察组取尖顶距10厘米,对照组15厘米。X线位置满意后,依次上螺钉,保证有2枚通过股骨距。C臂机透视满意后缝合伤口,加压包扎。对照组:X臂机透视下牵引复位,并由助手维持体位,取股骨大粗隆顶点进针,插入导针,透视满意后,插入螺旋刀片,安装定位器,插入近端髓内钉,透视满意后,旋紧螺钉,冲洗并缝合伤口。如小粗隆游离,可以钢丝捆扎。

1.3 围手术期处理及术后随访 所有患者围手术期予抗骨质疏松治疗,主要是补充维D钙咀嚼片(安士制药(中山)有限公司)0.6g/d,连续2周;同时予鲑降钙素50Iu(商品名:密钙息,北京诺华制药有限公司),肌肉注射,1次/天,连续1周;随后1次/2天,连续1周,随后改为1次/周,连续两周后结束一个疗程。术前术后采用韩国SPUS型骨密度检测仪(北京爱普瑞莱医疗器械有限公司)检测骨密度。术后予对症治疗,按期拆线,指导患者不负重功能锻炼,一个月后部分负重。观察并发症发生情况,随防一年,末次随访进行Sander评分,术后1、6、12个月门诊复查X片观察骨折愈合情况和内固定位置。

1.4 观察指标 术后观察两组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院费用及并发症发生情况。髋关节功能按Sander评分标准[5]进行评定:优:患髋无疼痛,活动度正常,颈干角120°,下肢无外旋、短缩畸形;良:患髋偶感疼痛;活动度基本正常,颈干角110°,下肢轻微外旋或内翻,短缩<1cm;差:继发股骨干骨折患髋影响功能颈干角100°,下肢外旋内翻短缩2 cm.骨密度以T值表示,-1 ~ 1为正常,<-2.5为骨质疏松。

1.5 统计学分析 所有数据均采用SPSS17.0统计学软件分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,重复测量数据采用重复测量设计资料的方差分析,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前及术后1周和末次随访时骨密度检查比较 见表1。两组间术前、术后及末次两组骨密度无明显差异;但两组末次随访时骨密度明显升高,在正常范围,均高于术前及术后一周,其差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术前及术后1周和末次随访时骨密度检查比较

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院费用比较 见表2。观察组手术时间和住院费用明显低于对照组,而术中出血量和术后下地时间高于对照组,其差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者术后并发症发生情况 两组均未发生髋内翻、内固定松动、断裂,深静脉血栓等并发症。随访一年X片示骨折全部愈合。平均愈合时间观察组(4.6±0.3)月,对照组(3.8±0.4)月,其差异有统计学意义(t=9.191,P< 0.001)。两组患者末次随访Sander评分优良率分别为观察组98%(32/33),对照组93.9%(31/33),两组差异无统计学意义(Fisher's确切概率法P=1.000)。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院费用比较

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折占所有老年骨折的3%~4%[6],多发生于伴骨质疏松患者。伤后3~6天手术治疗是目前公认的首选治疗股骨粗隆间骨折的措施[7]。目前临床治疗股骨粗隆间骨折的方法主要包括髓内固定、髓外固定、关节置换及外固定架固定、DHS和解剖型锁定钢板治疗等术式,但各种术式各有利弊,目前尚无统一标准[8]。临床多根据骨折类型、移位程度、骨质疏松程度决定术式。ALPFP和PFNA是目前常用的两种术式,ALPFP损伤小、固定牢靠、操作简单、并发症少,而PFNA固定稳定,可防止髋内翻与缩短畸形[9],目前对这两种研究的比较很多,但尚无定论,尤其对于伴骨质疏松的老年患者,采用何种方式合适临床上报道不多,基于此,我们进行了本研究。

本研究提示,观察组手术时间和住院费用明显低于对照组,而术中出血量和术后下地时间高于对照组,说明ALPFP手术操作简单,较为廉价,但是相对PFNA而言,其创伤相对较大,而术后下地时间明显高于对照组,这是由于前者属于髓外固定,且对于股骨大粗隆分离患者,愈合时间较长,这与研究显示的骨折愈合时间一致,这与朱奕等的研究是一致的[9]。研究也提示,末次随访观察组Sander评分优良率98%(32/33),对照组93.9%(31/33),其差异无统计学意义。而在并发症方面,两组均未发生髋内翻、内固定松动、断裂,深静脉血栓等并发症。说明虽然创伤略大,但对并发症的发生率并无明显影响。

Evans-Janson分型是诊断和治疗股骨粗隆间骨折的标准之一,他们基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而将粗隆间骨折分为4型(除外反转子间骨折)。III、IV型骨折小粗隆皆移位,或粉碎,或不可复位,尤其对于骨质疏松患者,大小粗隆不易固定,因此在术前必须仔细测量骨密度,分析X线表现,选择合适的术式,本研究结果提示,术前术后两组骨密度并无明显差异,说明对于骨质疏松的老年患者,两种手术方法均能取得良好效果,主要影响因素在与骨折的分型及患者的全身情况及经济情况。

本研究结果也提示,ALPFP可达到与PFNA相当的效果,由于其对骨折及骨膜压迫较轻,可降低断钉概率[10]。ALPFP的近端有3枚锁定松质骨螺钉,成倒品字经过股骨颈成三维结构固定,避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点,对骨折近端有较强固定作用.同时,很多研究报道Evan III,IV型骨折合并冠状面及大小转子分类,不能行直接固定,而PFN主钉位于髓内限制了自矢状位拉力螺钉固定,仅可以钢丝捆扎固定,因此容易导致固定不稳定,不能进行早期功能锻炼,这是PFNA的缺点所在。

综上所述,与PFNA相比,股骨近端解剖型锁定刚板治疗老年骨质疏松性Evan Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折手术时间短、住院费用低,术后髋关节功能佳,虽然术中出血量略高,术后下地时间及骨折愈合时间略长,但对愈后无不良影响,但对于、全身情况不佳、大小粗隆分离的骨质疏松患者,PFNA不失为一种有效术式。但是,由于本研究随访时间尚短,缺乏大样本统计,因此可能产生偏倚,另外,相关生物力学机制还需进一步研究。

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