李 玮，王 佩，申艳方，张 磊，张文青

（陕西中医学院，咸阳 712000）

脑动静脉畸形 (AVM)是一种先天性脑血管疾病，常常是由于脑血管的胚胎早期分化异常而引起的，多发于18～30岁人群［1］。AVM畸形可发生在大脑的任何位置，但常见于大脑半球的幕上结构。脑动静脉畸形出血是AVM最为严重的后果之一,临床病死率非常高，给人们带来极大危害。［2］因此，分析出脑动静脉畸形出血的危害因素,对脑动静脉畸形出血的防治有十分重要的意义。治疗过程中用到的栓塞材料主要有Glubran 栓塞剂、Onyx 栓塞剂。［3，4］本文利用回顾性分析方法，对我院2013年1月～2015年1月在我院住院接受治疗的250例脑动静脉畸形患者作全面分析，从而得到出血的主要危害因素及防治方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2015年1月在我院住院接受治疗的250例脑动静脉畸形患者作为研究对象，其中男性患者150例,女性患者100例。1、根据是否出血，分为实验组、对照组，共131例，其中男性患者61例，女性患者70例，年龄8～65岁,平均年龄为30.4.3±13.7岁。2、根据治疗方法不同，分为实验组（Glubran栓塞剂），共138例，其中男性患者58例，女性患者70例，年龄9～72岁,平均年龄为36.4±13.2岁。对照组（ONYX栓塞剂），共112例，其中男性患者48例，女性患者64例，年龄12～71岁,平均年龄为36.8±15.6岁。详细分析每个患者的病历资料，进行统计学分析。在进行手术治疗之前,所有患者都没有受过外科治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组（出血组）与对照组（非出血组）之间的比较 详细分析病例资料，收集与脑AVM出血相关的数据和资料。首先运用单因素分析方法删除与出血不相关的因素,然后将有统计学差异的相关因素进行多因素logistic回归分析，从而更好地分析影响脑AVM出血的真正原因。

1.2.2 实验组（G lubran栓塞剂）和对照组（ONYX栓塞剂）之间比较 在DSA显示屏监视下,进行全脑血管造影，两组手术患者都采用同一种全身麻醉。经过不同手术治疗的后，对患者的临床疗效进行评价,统计学方法为 χ2检验。

1.3 评价标准 评价脑AVM出血的因素主要有生理因素（包括年龄，性别，高血压，高血脂等）和血管结构因素（包括AVM部位，大小，形态等）。评价脑AVM手术指标有治愈、好转、无效三种。所有统计学分析纳入水准为α=0.05。若P<0.05，则具有统计学意义，若P>0.05，则不具有统计学意义。

1.4 统计分析 本文所有资料、数据均使用SPSS19.0统计分析软件进行分析处理。检验水准α=0.05，若P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 脑AVW肌瘤出血因素相关分析 运用χ2检验，对脑AVM肌瘤出血因素进行单个分析，得到动静脉畸形直径的大小、供血类型、是否合并动脉瘤为出血的主要原因。结果见表1。

AVM直径大小为相对独立的出血因素,AVM大小每上升一个等级,脑AVM肌瘤出血风险增加2.98倍。其中，AVM直径<3cm时出血风险可能性最大。动脑AwVM肌瘤供血类型为相对独立的出血因素,供血类型每上升一个等级，危险度增加2.03倍。合并动脉瘤为相对独立的出血因素,有合并动脉瘤的出血风险比没有合并动脉瘤的出血风险高1.54倍。结果见表2。

表1 脑AVM肌瘤出血相关的单因素分析

表2 脑AVM肌瘤出血相关的多因素分析

2.2 两种手术方法患者治愈情况

表3可见，从两种手术方法治愈情况来看,对照组（ONYX栓塞剂）治愈83例，好转24例，无效12例，治愈率为69.7%。实验组（Glubran栓塞剂）治愈67例，好转34例，无效12例。经统计学分析得到χ2=10.59，P<0.05。两组存在统计学差异。对照组（ONYX栓塞剂）治愈率稍高于实验组（Glubran栓塞剂）。

表3 脑AVM肌瘤手术效果分析［n（%）］

3 讨论

3.1 AVM各因素与出血的关系讨论分析

3.1.1 AVM血管大小 很多研究表明［5］，小型AVM（<3cm）与出血之间有很大的关联，小型AVM（<3cm）出血可能性大于中型AVM（3~6cm）、大型 AVM（>6cm)。同时，小型AVM的血管壁非常薄，当大脑引流静脉较少时，血管中血压增大，达到其最高限度后，会引起血管破裂。AVM最易出血部位是在引流静脉。由于引流静脉压力非常大，静脉血管壁脆弱，因此动脉血压稍微增大，就有可能导致血管破裂［6］。本文通过对AVM血管大小的数据进行单因素分析时，得到χ2=34.33，P<0.05，说明AVM血管大小与出血相关。在多因素回归分析中，得到Wald值为15.56，说明AVM血管大小也是出血影响因素之一。我们猜测AVM血管大小增加出血可能性，可能与引流静脉数量有关。当引流静脉较少时，可引起血流受阻，导致静脉血压过高，从而引发出血可能。

3.1.2 AVM血管部位 有研究称［7］半球AVM低于AVM深部出血可能性，因为脑中央动脉分支能够补充深部AVM的供血，而引流静脉数目相对较少。同时，深部供血动脉相对比较短，因此动脉血压压差小，脑内动脉血压过高，AVM非常容易出血。本文通过对AVM血管部位的数据进行卡方检验，得到χ2=0.024，P>0.05，表明AVM血管部位不是出血因素之一，与其他人员的研究结果有出入。我们猜测，这可能是因为患者资料不够导致统计分析结果不一致。

3.1.3 AVM畸形供血类型 查阅相关文献可知［8，9］当供血血管为深穿支和椎基底动脉时，出血可能性显著增加。可能是因为供血动脉短小，血管内压差不大，因此动脉血压很高，容易导致血管破裂出血。本文通过对AVM血管供血类型的数据进行χ2检验，得到χ2=31.68，P<0.05.表明AVM出血与血管供血类型相关。在多因素回归分析中，得到Wald值为8.33。说明AVM供血类型也是出血影响因素之一。

3.1.4 AVM合并动脉瘤 相关文献中指出［2］，AVM合并动脉瘤是全部AVM最主要的类型。合并动脉瘤的出血率较没有合并动脉瘤的出血率要高。然而，至今为止出血是否与合并动脉瘤相关，依然没有统一的定论，其相关的发病机制也未查明。在本研究中，合并动脉瘤患者（220例）远远多于未合并动脉瘤患者人数（20例）。χ2=24.57，P<0.05，具有统计学意义，说明AVM合并动脉瘤与出血相关。在多因素回归分析中，计算Wald值为20.从而表明AVM合并动脉瘤为出血重要因素之一。

综上所述，本文通过对脑动静脉畸形出血的危险因素及相应的血管内治疗方案探讨，可以得出，影响AVM出血的主要因素有：AVM血管大小、供血类型、以及合并动脉瘤，即血管管径小、单支引流静脉、合并动脉瘤的动静脉为血管出血的高危因素。为保证人们健康，人们应做好出血危险因素的提前预防，已发病患者应尽快进行手术治疗。

［1］Natural history of cerebral arteriovenous malfonnations; ineta-analysis.［J］. Neurosurg, 2013, 118(2): 437-443.

［2］Leblanc GG, Golanove E, Awad IA, et al. Biology of Vascular Malformations of the Brain. Stroke, Dec 2009, 40(12): 694-702.

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［4］赵鹏来, 马骏, 刘宏毅. 脑动静脉畸形的研究进展［J］. 临床神经外科杂志, 2010, 7(3): 164-166.

［5］Da Costal, Wallace MC, Ter Brugge KG, et al. The Natural History and Predictive Features of Hanorrhage From Brain Arteriovenous Malformations［J］Stroke, 2009, 40(1): 100-105.

［6］高坤, 杨新建, 穆士卿, 等. ONYX血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的并发症分析［J］. 山东医药, 2010,(06): 75-76.

［7］Loh Y, Duckwiler G R. A prospective, multicenter, randomized trial of the Onyx liquid embolic system and N-butyl cyanoacrylate embolization of cerebral arteriovenous malformations. Clinical article［J］. J Neurosurg,2010, 113 (4): 733-741.

［8］Panagiotopoulos V, Gizewski E, Asgari S, etal. Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer(Onyx)［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 2009, 30(1): 99-106.

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