胡 斌，周 晟，姜小玉，陈 磊

（中国人民解放军第八六医院内一科血液净化中心，当涂 243100）

尿毒症性脑病（ruemic eucephalopathy UE）作为尿毒症一种常见严重并发症［1］，病变初期表现为表情淡漠、易激惹，与他人交流障碍、扑翼样震颤、肌阵挛，随着尿毒症进展，可出现定向力障碍、意识模糊、谵妄、木僵和永久性昏迷［2］。本文回顾性分析我科2008年8月至2013年4月期间82例尿毒症脑病患者的治疗，比较连续性血液静-静脉滤过联合血液灌流与间竭性血液透析疗效，进一步探讨尿毒症性脑病的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2008年8月～2013年4月收治的82例尿毒症性脑病患者为研究对象，所有患者均符合慢性肾功能衰竭尿毒症脑病的诊断标准。患者既往无神经、精神病史，未服用导致精神、神经变化药物，在慢性肾功能衰竭期间出现神经、精神症状，经头颅MRI及脑电图检查排除脑血管意外及精神疾病。其中男46例，女36例，年龄32~81岁，平均（58.8±16.3）岁。原发病为慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病22例，高血压肾病16例，多囊肾13例，狼疮性肾病3例，干燥综合征2例。临床表现：嗜睡、朦胧、意识模糊22 例；谵妄、幻觉、狂躁19例；判断、定向及自知力障碍19例；扑翼样震颤18例；惊厥、抽搐3例；昏迷1例。随机将82例患者分为A组（n=41）和B组（n=41），两组患者在年龄、原发病等方面差异无统计学意义，P>0.05。有可比性。

1.2 治疗方法 （1）血管通路：采用颈内静脉双腔导管或已有的动静脉内瘘。（2）抗凝：采用低分子肝素钙，剂量个体化。（3）血液净化方法：A组：德国贝朗Diapact CRRT机器：滤器为贝朗Acute M（聚砜膜，膜面积1.5m2），灌流器为丽珠健帆HA-130 型（树脂），将血液灌流器串联于滤器前，血流量180～220mL/min，置换液流量3000～4000mL/h，碳酸氢盐置换液，前稀释，血液灌流时间为2h，撤除血液灌流器，继续CVVH治疗6～8h，血流量改为200～250mL/min，超滤率个体化，每周治疗3～4 次。B组：金宝AK96S，透析器为尼普洛130-G（聚砜膜，膜面积1.3m2），每周透析4～6次，每次4h，血流量200~250mL/min，透析液流量500mL/min。

1.3 观察指标 （1）治疗效果。治愈：尿毒症脑病症状完全消失；好转：尿毒症脑病症状部分缓解；无效：尿毒症脑病症状无明显缓解。治疗有效率为治愈率与好转率之和。⑵检测项目：检测血液净化前及治疗两周后清晨血肌酐、尿素氮、血清钾以及β2微球蛋白水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件对上述相关数据进行分析，计数资料率表示，χ2检验，计量资料均数±标准差表示，t检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 A组治疗有效率97.56%，B组治疗有效率80.49%，两组比较差异有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较［n（%）］

2.2 两组患者治疗前后相关指标比较 治疗2周后，A组的尿素氮、肌酐、K＋、β2微球蛋白与治疗前相比明显下降，B组的尿素氮、肌酐与治疗前相比明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）；A组β2微球蛋白下降明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后主要生化指标变化比较

3 讨论

尿毒症性脑病在1831年最初被Richard Britht提出，是慢性肾功能不全的一个严重并发症，其发病机制尚不明确，但多数学者认为是多因素共同作用的结果［3］，目前研究表明有以下几种可能的致病机制：（1）尿毒素潴留中毒：慢性肾功能不全时，体内存在大量尿毒症毒素，包括游离小分子水溶性毒素（尿素氮、肌酐等）、中大分子物质（β2微球蛋白、甲状旁腺激素等）［4］；有些患者在做维持性血液透析时仍然出现UE表现，表明不仅与小分子尿毒素蓄积有关，也与中大分子在体内蓄积有关。近年大量研究提示，已有20种左右的毒性物质被证明与尿毒症脑病发病有关，其中β2-MG与PTH是引起尿毒症性脑病的主要因素［5］，β2-MG抑制了钠钾ATP酶的活性而延缓神经冲动的传导，导致中枢及外周神经病变［6］。PTH引起细胞内钙含量增加，干扰了细胞功能而具有神经毒性。（2）电解质紊乱：有研究表明血K＋：小于3.5mmol/L 是发生尿毒症脑病的独立危险因素，尿毒症血液透析者血K＋小于3.5mmol/L 发生尿毒症脑病的危险性为血K＋大于3.5mmol/L 患者的2.9 倍［7］，另外低血钙、低血钠均可导致脑细胞代谢及功能的紊乱；（3）血糖、代谢性酸中毒、脑内氨基酸代谢紊乱或障碍。（4）感染、药物以及精神刺激等。

目前临床上治疗尿毒症性脑病以透析为主，但单纯血液透析（尤其是间歇性血液透析）可以有效清除血肌酐、尿素氮等小分子，但难以清除分子量在500道尔顿以上的中分子毒素。且治疗过程中血流动力学不稳定，诱导透析时间不宜过长，否则可能引起水电解质失衡，引起失衡综合征，加重患者的神经精神症状，随着透析时程延长，中大分子在体内不断蓄积，严重影响患者生活质量及生存时间［8］。CVVH是CRRT的主要方式，能够最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式，血流动力学稳定，生物相容性好，同时又能补足有效循环血容量，保持内环境的相对稳定，可以改善营养状况，清除部分内毒素和炎性介质，改善组织氧合代谢，有利于保持水、电解质平衡，但单纯CVVH单位时间内清除的毒素较少，需要长时间甚至不间断的治疗方可见效，而且对于一些与蛋白质结合的大分子物质清除较差。在这种情况下部分学者建议联合血液灌流治疗，该技术通过吸附作用能有效清除血液中内外源性毒性物质，起净化血液作用。且临床多选用树脂灌流器，是中性大孔树脂，具有吸附容量大、吸附速率快等特点，在吸附中大分子上有独特的优势。另外相关研究表明血液静脉-静脉滤过联合血液灌流还能清除白细胞介素-1、白细胞介素-6等炎症介质，降低患者全身炎症反应，有利于加快尿毒症性脑病症状改善速率［9］。目前认为血液灌流清除中大分子和蛋白结合类毒素效率最高［10］。CVVH与血液灌流联合应用后，可较好而相对全面地清除中大小分子物质，并可减少治疗时间以减少出血和凝血的风险。两者优势互补，很好的纠正了患者机体内的水、电解质及酸碱平衡［11］。本研究中，CVVH+灌流组的临床缓解率明显高于血液透析组，β2微球蛋白下降率亦明显高于血液透析组，显示了明显优越性。

综上所述，CVVH联合血液灌流治疗尿毒症性脑病，可有效促进大、中、小分子尿毒症毒素排出，且血流动力学稳定，使精神症状改善较为迅速，尿毒症脑病逆转，可以预防患者近期和远期并发症，提高尿毒症脑病的疗效和尿毒症患者的生存质量，是一种疗效显著、安全性高、行之有效的治疗尿毒症脑病的手段。

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