龚 倩，谌 赟，符一岚，刘 妮，付滢舟，朱 青，曹丽芝

（湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院药学部，长沙 410013）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是常见的头颈部恶性肿瘤，在我国南方地区具有较高发病率［1］。同期放化疗是目前治疗鼻咽癌的常用方案，可有效提高局控率及总生存期［2］。但同期放化疗在带来治疗获益的同时，也可引发不同程度的口腔黏膜炎，若护理不当，易继发口腔感染，应常规使用抗菌药物进行防治［3］。临床药师干预对抗菌药物合理使用具有重要意义，可有效减少感染率、细菌耐药率及医疗费用［4］。本文旨在探讨临床药师对鼻咽癌同步放化疗期间口腔黏膜炎抗菌药物合理使用进行干预的可行性和有效性，以期为改善患者临床预后提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月至2013年9月我院收治的鼻咽癌并拟行同步放化疗患者共300例为研究对象，口腔感染标准参照我国卫生部制定的《医院感染诊断标准》［5］。纳入标准：（1）治疗前无口腔黏膜感染；（2）预期存活期>6个月；（3）知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并全身性感染者；（2）严重心、肝、肾功能障碍者；（3）合并远处转移者。按随机数字表法，将入组患者分为对照组（n=150）和观察组（n=150）。对照组中男性81例，女性69例；年龄28～74岁，平均年龄（52.7±9.8）岁；病理类型：中分化癌78例，低分化癌60例，未分化癌12例；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期45例，Ⅲ期50例，Ⅳ期34例。观察组中男性79例，女性71例；年龄28～75岁，平均年龄（52.9±11.1）岁；病理类型：中分化癌79例，低分化癌61例，未分化癌10例；临床分期：I期20例，Ⅱ期46例，Ⅲ期48例，Ⅳ期36例。两组患者性别、年龄、病程、病理类型、临床分期等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表 1）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 临床药师给予用药干预，具体措施包括：（1）临床药师对放疗科医护人员进行以“同期放化疗口腔黏膜炎合理使用抗菌药物”为主题的知识讲座；（2）制定统一的口腔感染抗菌药物应用的合理性评价标准；（3）临床药师负责对每位入组患者病历进行点评，指出抗菌药物使用不合理之处；（4）定期将点评结果汇总并上报医务部，并由医务部对抗菌药物应用不合理医师进行责令整改。

1.2.2 对照组 患者由主管医师常规给药，临床药师不进行干预。

1.3 观察指标 依据鼻咽癌同步放化疗致口腔黏膜炎抗菌药物合理性应用评价标准（见表1），评价两组患者治疗期间抗菌药物用药合理性；比较两组患者抗菌药物使用情况、用药方式、用药时间及治疗费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料用例数/百分数（n/%），组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 鼻咽癌同步放化疗致口腔感染抗菌药物合理性应用评价标准

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况 抗菌药物使用共涉及7类9个品种。观察组患者青霉素类药物（青霉素G、哌拉西林他唑巴坦）使用率明显降低，硝基咪唑类药物（奥硝唑）使用率显著升高，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。

表2 两组患者抗菌药物使用种类及构成比（n/%）

2.2 抗菌药物用药方式及用药疗程 观察组患者联合用药比例显著降低，用药疗程显著缩短，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）（见表 3）。

表3 两组患者抗菌药物用药方式及用药时间比较（n/%）

2.3 抗菌药物合理使用情况 观察组患者使用指征合理率、抗菌药物品种选择合理率、用法用量合理率、使用疗程合理率等显著增高，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）（见表4）。

表4 两组患者抗菌药物合理使用情况比较（n/%）

2.4 治疗费用 观察组患者抗菌药物费用、药品总费用、住院总费用均显著降低，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）（见表5）。

表5 两组各项治疗费用比较（元）

3 讨论

口腔感染是鼻咽癌患者同期放化疗期间常见的并发症之一，其发病机制包括直接损伤机制和损伤间接机制［6］。直接损伤机制为化疗药物或射线所引起的口腔黏膜直接损伤，平均发生于同期放化疗开始后5～14 d，之后口腔黏膜上皮细胞出现异常凋亡。在口腔粘膜损伤的病理基础上，放化疗所引起的中性粒细胞减少进一步加重口腔黏膜损伤的进展，提高细菌、真菌在损伤粘膜上定植的风险，从而引发间接损伤机制，并最终诱发口腔感染［7］。口腔感染可造成治疗方案实施中断或延误，甚至影响临床预后。在同期放化疗期间采用抗菌药物防治口腔感染已成为共识［8］。但在治疗过程中，往往存在抗菌药物使用不合理现象，并成为临床亟待解决的问题。随着药学服务理念的不断转变，药师走向临床、参与临床治疗方案制定、对临床用药提出合理化指导已成为必然发展趋势，并为实现抗菌药物临床合理使用提供可能［9］。

本调查研究显示，观察组患者青霉素类药物（青霉素G、哌拉西林他唑巴坦）使用率明显降低，硝基咪唑类药物（奥硝唑）使用率显著升高，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。厌氧菌是口腔常见条件致病菌，《抗菌药物临床应用指导原则》推荐口腔感染时应用硝基咪唑类药物为宜［10］。但未采取临床药师干预前，硝基咪唑类药物治疗比例较低，分析其原因可能与经验治疗时未结合药敏结果针对用药有关。青霉素类药物抗菌作用明确且价格低廉，但该类药物抗菌谱窄、耐药严重，且部分患者存在过敏性休克隐患，故该类药物不宜作为口腔感染的防治用药［11］。

本研究中，观察组患者联合用药比例显著降低，用药时间显著缩短，与对照组比较差异具有统计学意义。临床药师未干预前，联合用药抗菌谱叠加现象较为严重，这对降低临床耐药性是极为不利的，临床药师干预后可有效降低不合理的联合用药［12］。口腔感染的抗菌药物使用疗程应控制在7d以内，长时间使用抗菌药物可能导致口腔菌群失调、二重感染及严重不良反应，其危害可能大于获益［13］。本组研究中，观察组患者抗菌药物费用、药品总费用、住院总费用均显著降低，与对照组比较差异具有统计学意义。提示临床药师干预可有效控制治疗费，减轻患者经济负担。

此外，本调查研究发现标本采集方式错误、医生阅读微生物报告能力差、口腔卫生管理意识薄弱等因素亦可影响抗菌药物使用合理性，临床药师干预过程中应注意加强上述环节干预力度。

［1］Tang M, Lautenberger J A, Gao X, et al. The principal genetic determinants for nasopharyngeal carcinoma in China involve the HLA class I antigen recognition groove［J］. PLoS genetics, 2012, 8(11): 103-104.

［2］Schlumpf M, Fischer C, Naehrig D, et al.Resultsof concurrent radiochemotherapy for the treatment of head and neck squamous cell carcinoma in everyday clinical practice with special reference to early mortality［J］. BMC cancer, 2013, 13(1): 610-611.

［3］冯焕敏, 刘波, 岳文江. 中医护理干预在鼻咽癌放疗后预防口腔感染中的作用研究［J］. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(011): 2630-2631.

［4］杨旭, 田震学, 邹晓蕾, 等. 临床药师干预外科围术期预防性应用抗菌药物对比分析［J］. 中国药房, 2010, 21(46): 4331-4334.

［5］卫生部. 医院感染诊断标准 (试行)［J］. 中华医学杂志, 2001, 81(5):314-320.

［6］郑晓珍, 郑勤红, 邹燕, 等. 头颈部肿瘤患者口腔真菌感染耐药性分析［J］. 中华医院感染学杂志, 2014, 2(10): 18-20.

［7］蒙以良, 黄广优, 李晓华, 等. 鼻咽癌放疗患者口腔感染菌群分析与对策［J］. 广西医学, 2013, 35(7): 917-918.

［8］马慧敏, 连荣, 余文发, 等. 鼻咽癌患者医院感染病原菌特点及感染因素分析［J］. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(5): 1232-1234.

［9］赵振寰, 荆伟丽, 孙术红, 等. 我院临床药师参与抗菌药物分级管理效果分析［J］. 中国执业药师, 2012, 9(2): 35-37.

［10］卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则［J］. 中国临床药学杂志, 2006,15(2): 1-11.

［11］李霞, 马毅, 孙慧萍. 医院青霉素类抗菌药物使用情况分析［J］. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(1): 127-127.

［12］郝金利, 曹劲夫, 唐丽英, 等. 临床药师干预围手术期预防用抗菌药物的疗效［J］. 实用药物与临床, 2011, 14(3): 240-242.

［13］徐欣昌, 田晓云, 余金喜, 等. 临床药师干预围手术期抗菌药物使用研究［J］. 临床合理用药杂志, 2010, 3(5): 34-36.