黄觊，钱海燕，李昭，王茜，张冬花，李南，张京梅，李志忠

论著·临床

同型半胱氨酸水平对稳定型心绞痛患者介入治疗后血小板抑制率的影响

黄觊，钱海燕，李昭，王茜，张冬花，李南，张京梅，李志忠

目的 分析同型半胱氨酸水平对稳定型心绞痛患者介入治疗后血栓弹力图检测结果的影响。方法 随机抽取北京安贞医院和阜外医院2011年1月—2013年12月行冠脉介入治疗的患者450例，按照是否合并高同型半胱氨酸血症分为高同型半胱氨酸血症组(n=138)和正常同型半胱氨酸组(n=312)，2组患者经常规术前检查、药物治疗和冠状动脉支架置入，入院后行常规检查及血栓弹力图检测。分析血栓弹力图各指标在2组间的差异。结果 高同型半胱氨酸血症组男性占比、年龄、体质量、吸烟、高血压、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、左室射血分数、高敏C反应蛋白显著高于正常同型半胱氨酸组(P<0.05)，多因素回归分析显示，在控制上述组间有统计学差异的各因素之后，高同型半胱氨酸血症与二磷酸腺苷抑制率仍显著相关(r=0.889，P=0.000)。2组患者的血栓弹力图主要参数，包括R值、K值、α角和血栓形成的最大幅度(MA)差异均有统计学意义(P<0.05)；2组花生四烯酸(AA)抑制率差异无统计学意义(P=0.072)，而二磷酸腺苷(ADP)抑制率差异有显著统计学差异(P=0.000)；且高同型半胱氨酸血症组氯吡格雷抵抗的发生率显著高于正常同型半胱氨酸组(26.8% vs. 16.1%，P=0.022)。结论 合并高同型半胱氨酸血症的稳定型心绞痛患者呈现高凝状态，且氯吡格雷抵抗发生率高，提示冠状动脉介入术后需要加强抗血小板治疗以减少心血管事件。

稳定性心绞痛；经皮冠状动脉介入；高同型半胱氨酸血症；血栓弹力图；花生四烯酸抑制率；二磷酸腺苷抑制率

冠心病是严重危害人类健康的主要疾病，业已成为我国主要致死和致残原因。近年来，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)已成为冠心病患者进行血运重建治疗的方式之一，目前增长急剧 。但也面临很多问题，其中支架内血栓一直是令人困扰的重要问题，原因之一是抗血小板药物方案和患者对药物的反应性[1]。在目前临床实践中，通过检测血栓弹力图，尤其是血小板抑制率有助于评估抗血小板疗效，从而筛查出阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗，分析支架内血栓形成原因等，对指导抗血小板药物方案的确定和调整有重要指导价值[2，3]。目前高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症作为冠心病的独立危险因素已受到重视，其通过导致血管内皮损伤、促进炎性因子的释放、刺激血管平滑肌细胞增生及钙化、影响脂质代谢、促进动脉血栓形成等途径引起并加重动脉粥样硬化的进程，且有研究表明血清Hcy水平与冠状动脉病变严重程度相关，从而影响冠心病的病情变化[4]。因此本研究拟通过分析接受PCI的稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)患者血清Hcy水平对血栓弹力图检测结果的影响，为评估支架置入术后心脏事件和指导抗血小板方案的调整提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2011年1月—2013年12月在安贞医院和阜外医院接受PCI治疗并置入冠状动脉支架的SAP患者450例，SAP的诊断均符合“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”[5]。排除标准：(1)急性心肌梗死患者；(2)多发性大动脉炎、冠状动脉畸形、川崎病、感染性心内膜炎或心房颤动所致冠状动脉栓塞等所致急性冠状动脉综合征患者；(3)急性感染性疾病患者；(4)肺动脉血栓栓塞症患者；(5)严重心功能不全患者；(6)肝肾等器官功能严重损害的患者；(7)血液系统疾病：包括重度贫血、血小板计数<100×109/L或>300×109/L；(8)口服避孕药、叶酸、维生素B12等干扰同型半胱氨酸代谢的患者。参照美国心脏病协会的标准[6],根据入院PCI术前血清Hcy水平分为高Hcy组(>15 μmol/L,HHcy组)138例和正常Hcy组(5～15 μmol/L,NHcy组)312例。记录2组患者的临床基线资料，包括性别、年龄、合并症等，并常规检查心电图、血常规、血糖、血脂、肝肾功能、超声心动图和冠状动脉介入诊疗结果等。所有入选患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 血清Hcy、HDL-C、LDL-C和hs-CRP指标测定 2组患者均于入院后第2天晨空腹抽取静脉血8 ml，其中3 ml置于EDTA抗凝管中4℃离心，分离血浆，采用BACKMEN CX9全自动生化分析仪(Beckman Coulter Co.Ltd. America)检测Hcy、hs-CRP、HDL-C和LDL-C；所用试剂盒包括Hcy测定试剂盒(DiaSys Diagnostic Systems GmbH，Germany)、hs-CRP测定试剂盒(DiaSys Diagnostic Systems GmbH，Germany)、LDL-C和HDL-C检测试剂盒(SEKISUI MEDICAL CO.,LTD. China)。余5 ml于枸橼酸钠抗凝管充分混匀用于血栓弹力图检测。

1.3 血栓弹力图检测 2组患者均于入院口服阿司匹林和氯吡格雷(负荷量+维持量)，第2天检测血栓弹力图(thrombelastography,TEG)。TEG用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶的整个过程，对血块发展进行连续监测，提供患者真实的凝血全貌，产生与每个阶段相关的参数，全面、动态地反映凝血、纤溶的整个过程。主要参数包括：反应时间(R)即凝血启动至血凝块形成之间的潜伏期。血凝块动力(K)即从R时间终点至振幅达20 mm所需的时间；Angle(α)值指从血凝块形成点至最大曲线弧度作切线，与水平线的夹角。血凝块强度(MA)值指最大振幅，测定了凝血块的最大强度。血小板抑制率的计算公式为：(AA或ADP诱导的MA-纤维蛋白的MA)/(纤维酶诱导的MA-纤维蛋白的MA)×100%。静脉血标本用枸橼酸钠抗凝管充分混匀，2 h内检测。用血栓弹力图仪(5000型，Haemoscope CO.，Niles, Illinois, USA)及其提供的一次性激活剂管瓶和普通测定杯,严格按照操作说明书进行。采用四通道测试，第一通道：枸橼酸化高岭土激活全血测试；第二通道：A激活剂激活的样品测试；第三通道：花生四烯酸激活样品测试；第四通道：二磷酸腺苷激活样品测试；合成测视图得出阿司匹林和氯吡格雷相关的血小板抑制率。

2 结 果

2.1 2组患者的基线资料 入院时HHcy组男性占比、年龄、体质量、吸烟、高血压、HDL-C、LDL-C、LVEF和hs-CRP显著高于NHcy组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。其他指标包括白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)含量、左室舒张末期内径(LVEDD)差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 2组患者冠状动脉造影及PCI结果 HHcy组患者的冠状动脉病变累及双支和三支的比例显著多于NHcy组(P均<0.05)，且反映病变严重程度的SYNTAX积分和接受PCI干预的病变数均显著高于NHcy组(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组患者血栓弹力图检测结果 HHcy组R值、K值与NHcy组比较明显降低，MA值和α角升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。HHcy组二磷酸腺苷(ADP)抑制率较NHcy组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而花生四烯酸(AA)抑制率在2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 血栓弹力图与Hcy关联的线性回归分析结果 由于HHcy组和NHcy组患者的多项基础指标存在统计学差异，包括男性占比、年龄、体质量、吸烟、高血压、HDL-C、LDL-C和hs-CRP，为消除这些因素对AA抑制率和ADP抑制率统计结果的影响，采用多元回归分析检测上述各因素对AA抑制率和ADP抑制率组间差异的影响。单因素回归分析结果显示，血清Hcy水平与ADP抑制率有显著相关性(r=0.965，P=0.000)；多元回归分析显示，在控制上述各因素之后，血清Hcy水平与ADP抑制率仍有显著相关性(r=0.889，P=0.000)。而血清Hcy水平与AA抑制率之间相关性不显著(r=0.385，P=0.079)。见表4。

进一步以ADP抑制率50%作为氯吡格雷抵抗的界值，分析2组氯吡格雷抵抗的发生率分别为26.8%(37/138)和16.1%(50/312)(χ2=5.498,P=0.022)。

表4 血栓弹力图与Hcy关联的线性回归分析结果 (%)

3 讨 论

本研究结果显示HHcy组SAP患者合并较多心血管危险因素，反映炎性反应的相关指标较高，接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗后ADP抑制率显著低于NHcy组，提示血清Hcy水平增高对氯吡格雷的抗血小板效果有显著影响，提示潜在的血栓相关风险。

冠心病是危害人类生命且发病率较高的严重疾病之一，众多研究均已经证实高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等是冠心病主要的独立危险因素，但目前研究发现仍有约50%的冠心病患者缺乏这些传统危险因素[7]。近年来，随着流行病学调查的深入、分子生物学技术的发展和研究水平的不断提高，越来越多的证据表明，血清Hcy的升高与动脉粥样硬化及血栓形成密切相关[8，9]。Hcy水平随着年龄的增长而增高，且男性患HHcy风险要大于女性[10]，吸烟、饮酒、熬夜且蔬菜水果摄入量少都会导致Hcy增高[11]。本研究也显示，高Hcy组SAP患者的体质量、男性占比、吸烟、高血压、高脂血症、C反应蛋白等均高于正常Hcy组，提示不良生活方式对血清Hcy水平和冠心病的影响相互叠加。

表2 2组患者冠状动脉造影及PCI结果

表3 2组血栓弹力图检测结果

Montalescot等[4]研究表明，血清Hcy水平与冠状动脉病变的严重程度和病变范围显著相关，进一步研究显示，血清Hcy水平与冠心病患者的预后密切相关，是冠心病的独立危险因素。Schnyder等[12]研究了549 例成功接受PCI的患者, 平均随访58 周, 观察终点是主要不良心脏事件(MACE)，包括病死率、非致死性心肌梗死、靶病变或靶血管再次血运重建。结果显示血清Hcy水平与MACE呈显著正相关，上述患者尽管成功接受冠状动脉血运重建, 血清Hcy水平仍和MACE以及远期不良预后相关。上述结果提示血清Hcy对冠心病的不良影响并未随着心肌缺血的改善而减轻或消失，从而表明对于血清Hcy升高的患者单纯血运重建不能完全减少MACE，必须尽早干预高Hcy血症才能进一步改善预后。Schnyder等[13]进一步纳入205例小血管病变并接受PCI的患者，研究发现再狭窄患者血清Hcy浓度明显升高, 且Hcy浓度与狭窄的冠状动脉管腔直径呈显著负相关；对于小血管单纯行球囊扩张成形术, 其中Hcy≤ 9.0 mmol/L的患者再狭窄或MACE发生率均低于Hcy> 9.0 mmol/L的患者，因此Hcy还可作为冠状动脉PCI后再狭窄的预测因子。

Alam等[14]从参与Hcy代谢的关键酶基因多态性的角度深入研究，结果显示亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变(677C>T)影响酶的活性，导致Hcy代谢障碍、血清浓度升高；进一步研究显示该酶TT、CT和CC的基因频率在CHD患者中分别为4.8%、27.4%和67.8%，而健康对照人群中则分别为1.0%、19.0%和80.0%，从而提示纯合基因型是CHD的遗传性危险因素；HHcy和传统的危险因素如糖尿病和高血压病一样，是CHD的独立危险因素；而且累及三支病变的CHD患者Hcy浓度较单支和双支病变高，提示Hcy浓度与CHD的严重程度呈显著正相关。本研究也发现Hcy组SAP患者的冠状动脉病变严重程度和接受干预的冠状动脉病变数量均显著高于正常Hcy组，提示血清Hcy水平加重冠状动脉病变的发生发展，结果与既往研究结论一致。

尽管冠心病患者PCI术后常规联合应用阿司匹林和氯吡格雷以预防支架内血栓，但仍有少数患者发生支架内血栓。支架术后早期发生的支架内血栓大多与操作相关，但发生晚期或极晚期支架内血栓的患者更可能与药物反应不良有关，即“阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗”。尽管目前临床实践对“阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗”尚无一致的定义或公认的检测方法，但血栓弹力图因可动态全面检测血小板活化、凝血反应和纤溶的全过程及其相互作用，从而全面客观的分析评估血液凝固及溶解的全过程，故目前在冠心病患者的抗血小板、抗凝治疗，评估血小板功能和抗血小板药物的疗效、筛查阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗，乃至探究支架内血栓的原因等方面日益发挥着重要作用[15]。有鉴于此，目前在一些大的心脏中心，血栓弹力图已成为患者接受PCI术的常规检查，并依此指导抗血小板药物方案的调整[16]。

在发生支架内血栓的患者中，除了基因多态性会影响患者对阿司匹林和氯吡格雷的反应之外，患者的血小板功能和凝血功能还受到其他诸多体内外因素的影响，如血清Hcy水平；HHcy在普通人群中的发病率较低，约为1∶70，而在动脉粥样硬化患者中的发病率则高达40∶100[17]。但是，这部分患者对阿司匹林和氯吡格雷的药物反应性尚没有相关研究证据。本研究结果表明，HHcy组SAP患者的血液呈高凝状态，与既往研究得出的结论一致[18，19]。血液中持续增高的Hcy有助于促进炎性因子表达和血栓形成，易诱发血栓性疾病，在HHcy患者的动脉粥样硬化斑块局部血小板过度激活和炎性反应强烈，导致斑块破裂和血栓形成的风险显著增加，是发生MACE的重要危险因素，也是PCI术后主要心血管事件的独立危险因素[20，21]。

本研究表明，在血清Hcy浓度升高的SAP患者中，普遍存在血小板的过度活化，并且对主要抗血小板药物氯吡格雷的反应不良，其主要表现形式为血栓弹力图显示的ADP抑制率低，而AA抑制率则与正常Hcy患者无显著差异。这些结果表明，HHcy患者支架术后MACE发生率高的原因可能不在于阿司匹林抵抗。进一步分析表明，以ADP抑制率低作为氯吡格雷抵抗的评价指标，则HHcy组的SAP患者氯吡格雷抵抗发生率显著高于NHcy组，这与以前在急性冠状动脉综合征患者中获得的结果一致[22]。同时从另一角度提示，血清Hcy浓度升高的SAP患者更易发生急性冠状动脉综合征，其机制可能与升高的Hcy促炎、促栓作用有关。上述结果表明，Hcy浓度升高的SAP患者在接受冠状动脉支架置入术后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷的常规抗血小板方案需要进一步强化，同时更需要积极降低Hcy浓度从而减少MACE。

总之，本研究初步表明，合并血清Hcy浓度升高的SAP患者表现为高凝状态，在冠状动脉支架术后接受阿司匹林和氯吡格雷常规双联抗血小板药物治疗后，ADP抑制率显著低于血清Hcy浓度正常的SAP患者，提示HHcy合并SAP的患者行冠状动脉支架术后须根据实际情况权衡利弊，决定是否进一步强化抗血小板方案。但是，因本研究纳入患者来源于单中心，且样本量较小，因此，合并HHcy的冠心病患者对阿司匹林和氯吡格雷的反应性尚有待大样本量的研究进一步证实。

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《疑难病杂志》述评栏目征稿

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Analysis of platelet inhibition in stable angina pectoris patients complicated with hyperhomocystinemia after PCI

HUANGJi*,QIANHaiyan,LIZhao,WANGQian,ZHANGDonghua,LINan,ZHANGJingmei,LIZhizhong.*DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:LIZhizhong,E-mail:lzzeagle2@sina.com

Objective To analysis the effect of homocysteine levels on the detection of the patients with stable angina pectoris after PCI.Methods Randomly selected Beijing Anzhen Hospital and Fuwai Hospital from 2011 January to 2013 December 450 coronary interventional patients, according to whether with high homocysteine hyperlipidemia or not, patients were divided into high homocysteine hyperlipidemia group (n=138) and normal cysteine groups (n=312), 2 groups of patients underwent the preoperative examination, drug therapy and coronary artery stent implantation, after admission, they underwent routine examination and thrombosis elastic graph detection. Analysis the index of the blood clots’ differences between the 2 groups.Results High homocysteine group’s male patients’ ratio, age, body weight, smoking, hypertension, low density lipoprotein cholesterol, high density fat cholesterol, left ventricular ejection fraction, hypersensitive C-reactive protein were significantly higher than that of normal homocysteine cysteine groups (P<0.05). Multivariate regression analysis showed that, after control the various factors, statistically significant difference between and hyperhomocysteinemia and diphosphate adenosine inhibition rate were still existed (r=0.889,P=0.000). Two groups of patients’ thromboelastography’s main parameters, including the R value, value K, alpha angle, and thrombosis of the maximum amplitude (MA) showed significant differences (P<0.05); arachidonic acid (AA) inhibition rate’s difference was not statistically significant (P=0.072) and adenosine diphosphate (ADP) inhibition rate in the two groups had significant statistical differences (P=0.000); and high homocysteine clopidogrel resistance was significantly higher than that of the normal homocysteine cysteine groups (26.8% vs. 16.1%,P=0.022).Conclusion Patients with stable angina pectoris with high homocysteine showed a high level of coagulation, and the incidence of clopidogrel resistance was high, suggesting that the need to strengthen anti platelet therapy after coronary intervention to reduce cardiovascular events.

Stable angina pectoris;Percutaneous coronary intervention；Hyperhomocystinemia; Thromboelastography; Arachidonic acid inhibition rate; Adenosine diphosphate inhibition rate

国家自然科学基金(No.81000130，81000091)，首都临床特色应用研究项目(No.Z13110700220000)

100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科(黄觊、李昭、王茜、张冬花、李南、张京梅、李志忠)； 中国医学 科学院北京协和医学院/国家心血管病中心阜外心血管病医院，心血管疾病国家重点实验室(钱海燕)

李志忠，E-mail:lzzeagle2@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.001

2015-03-12)