张晓东 刘立云 邢庆胜 杜贵强

【摘 要】目的：观察补中益气汤联合不同剂量分子肝素钙对预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的疗效。方法：将231例行单侧人工髋关节置换术患者随机分为补中益气汤组（A组）62例，补中益气汤+低分子肝素钙标准剂量组（B组）60例，补中益气汤+低分子肝素钙1/2剂量组（C组）53例，补中益气汤+低分子肝素钙1/4剂量组（D组）56例。A组患者于术后给予单纯补中益气汤，其余3组患者术后给予补中益气汤联合对应剂量低分子肝素钙，比较4组患者术后下肢深静脉血栓及不良反应的发生率，并于术后第14天检测患者血小板计数及凝血五项。结果：A组术后下肢深静脉血栓9例，发生率为14.52%；B组术后下肢深静脉血栓3例，发生率为5.00%；C组术后下肢深静脉血栓5例，发生率为9.43%；D组术后下肢深静脉血栓7例，发生率为12.50%。B组与各组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

4组患者血小板计数及凝血五项比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。结论：补中益气汤配合低分子肝素钙标准剂量预防髋关节术后深静脉血栓形成疗效确切，对凝血机制无影响，安全性好。

【关键词】 下肢深静脉血栓；全髋关节置换术；低分子肝素钙；补中益气汤；剂量；应用研究

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.004

【ABSTRACT】Objective：To observe the curative effect of Buzhong Yiqi Tang（补中益气汤） combined with different doses of heparin calcium to prevent the form of lower extremity deep venous thrombosis after total hip arthroplasty.Methods：231 cases of patients with unilateral hip arthroplasty were randomly divided into a Buzhong Yiqi Tanggroup （group A，62 cases），a Buzhong Yiqi Tang+ low molecular weight heparin calcium standard dose group （group B，60 cases），a Buzhong Yiqi Tang + 1/2 low molecular weight heparin dose group （group C，53 cases），and a Buzhong Yiqi Tang + 1/4 low molecular weight heparin dose group （group D，56 cases）.After operation，group A was treated with Buzhong Yiqi Tang，while the other 3 groups were treated with Buzhong Yiqi Tang combined with corresponding dose of low molecular heparin calcium，comparing the deep vein thrombosis of the lower extremity and the incidence of adverse reactions in the 4 groups and detecting the blood platelet count and the five items of thromboxane.Results：In group A，9 cases had postoperative lower extremity deep venous thrombosis，the incidence rate being 14.52%；in group B，3 cases had postoperative deep vein thrombosis，the incidence rate being 5%；in group C，5 cases had deep venous thrombosis of lower extremity after operation，the incidence rate being 9.43%；and in group D，postoperative deep vein thrombosis appeared in 7 cases，the incidence rate being 12.50%.The difference between group B and other groups was statistically significant （P < 0.05）.The difference of the blood platelet count and the five items of thromboxane of the 4 groups was not statistically significant （P > 0.05）.Conclusion： Buzhong Yiqi Tang combined with low molecular weight heparin calcium has a curative effect in the prevention of postoperative hip deep vein thrombosis，safe，and with no effect on the blood coagulation mechanism.

【Keywords】 deep vein thrombosis；total hip replacement；low molecular heparin calcium；Buzhong Yiqi Tang（补中益气汤）；dose；research on application

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是人工髋关节置换术后常见的严重并发症之一，其主要危害可使患肢肿胀，影响活动，严重时可致残[1]。DVT常见的后遗症是血栓形成后综合征，严重者丧失劳动力，不仅影响患者的生活质量，而且加重家庭及社会的经济负担。随着下肢手术尤其是人工髋、膝关节置换手术的广泛开展，DVT的发病率呈逐年增高趋势，且引起更多的临床医师关注。目前，临床上广泛运用的低分子肝素钙被认为是最好的选择之一[2]。本课题组通过长期对人工全髋关节置换术后患者DVT形成的临床特点观察总结，认为气血亏虚是全髋关节置换术后下肢DVT形成的根本病因。因此，笔者在传统中医药预防DVT的基础上，联合不同剂量低分子肝素钙预防人工全髋关节置换术后下肢DVT的形成，取得较为满意的临床疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年11月至2014年12月

在本院髋部损伤治疗中心行单侧人工髋关节置换患者231例，根据患者入院顺序编号，按随机数字表法分为补中益气汤组（A组）62例，补中益气汤+低分子肝素钙标准剂量组（B组）60例，补中益气汤+低分子肝素钙1/2剂量组（C组）53例，补中益气汤+低分子肝素钙1/4剂量组（D组）56例。4组患者在性别、年龄、身体质量指数（BMI）等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准 ①年龄≥60岁；②新鲜闭合股骨头、股骨颈、股骨粗隆间或髋关节脱位需行全髋关节置换手术治疗；③因髋关节疾病需行全髋关节置换手术治疗；④1个月内未曾服用其他相关药物。

1.3 排除标准 ①术前彩色超声多普勒证实DVT形成者；②术前血常规、凝血功能及肝肾功能检查异常，有出血倾向及凝血机制障碍者；③既往有下肢静脉疾患或家族中有下肢静脉病史者；④有心、脑、肺、肝、肾和造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑤BMI > 24 kg·m-2者。

1.4 剔除标准 ①发生严重不良事件与并发症，不能继续接受临床研究而被中止者；②受试者用药依从性差，服用中药量不足80%或合并使用本临床方案禁止使用的中西药者；③在治疗过程中出现神经损伤者；④观察中自然脱落、失访，包括治疗有效但不能完成整个疗程，以致临床资料不全等原因影响疗效和安全性判定者。

2 方 法

2.1 用药方法 ①补中益气汤组（A组）：术前1 d及术后第1～14天服用中药补中益气汤，药物组成：黄芪30 g、人参12 g、当归12 g、白术8 g、升麻10 g、陈皮10 g、柴胡12 g、炙甘草6 g。由本院制剂室提供，水煎服，每次150 mL，每日2次。②补中益气汤+低分子肝素钙标准剂量组（B组）：补中益气汤用法用量同A组，同时行低分子肝素钙（河北常山生化药业有限公司生产，批准文号4100AxaIU，国药准字H20063910）注射。用法用量：术前1 d至术后第3天，每日腹部皮下注射1次剂量为41 IU·kg-1的低分子肝素钙。术前12 h注射第1次，术后12 h注射第2次，以后每日早晨注射1次。术后第4天起改为每日62 IU·kg-1注射1次，至术后第14天。用药周期：术前1 d及术后第1～14天。③补中益气汤+低分子肝素钙1/2剂量组（C组）：补中益气汤用法用量同A组，同时行低分子肝素钙注射，用1/2量注射，用法同B组。④补中益气汤+低分子肝素钙1/4剂量组（D组）：补中益气汤用法用量同A组，同时行低分子肝素钙注射，用1/4量注射，用法同B组。

2.2 术后处理 术后各组均常规抗感染治疗，并以相同的方案进行功能锻炼。具体如下：术后第1天行双下肢股四头肌等长收缩100次，患侧膝关节被动锻炼100次，患侧踝关节屈曲背伸锻炼100次，每次30 min，每日3次。以后每日递加30次，至术后第14天。

2.3 观察指标 各组患者治疗前均行血常规、尿常规、肝肾功能及双下肢彩色多普勒检查，术后第14天检测血小板计数（PLT）及凝血五项[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体（DD）]。并于术前1 d、术后2周每日测量双侧小腿、大腿周径，如有患肢弥漫性肿胀、疼痛，周径较健侧增加≥2 cm，则行双侧下肢动静脉彩超检查，观察有无DVT形成和不良反应发生，出院后每个月复查一次双侧下肢动静脉彩超，随访3个月。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用方差分析；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 4组患者下肢DVT及不良反应发生情况比较 术后各组患者全部进行3个月随访，随访期间，A组共发生下肢DVT 9例（14.52%），均为患侧肢体，累及股静脉周围端4例，腘静脉周围端3例，胫腓静脉周围端2例；出现患侧大腿皮下淤斑5例（8.06%）。B组共发生下肢DVT 3例（5.00%），均为患侧肢体，累及股静脉周围端1例，腘静脉周围端1例，胫腓静脉周围端1例；出现患侧大腿皮下淤斑6例（10.00%）。C组共发生下肢DVT 5例（9.43%），均为患侧肢体，累及股静脉周围端2例，腘静脉周围端1例，胫腓静脉周围端2例；出现患侧大腿皮下淤斑6例（11.32%）。D组共发生下肢DVT 7例（12.50%），均为患侧肢体，累及股静脉周围端3例，腘静脉周围端3例，胫腓静脉周围端1例；出现患侧大腿皮下淤斑5例（8.90%）。B组DVT发生例数与各组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；其余3组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。4组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3.2 4组患者术后第14天PLT及凝血五项结果比较 各组患者PLT及凝血五项结果比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

4 讨 论

DVT形成是髋部术后常见的严重并发症之一。美国每年约有50万人患病，加利福尼亚大学医学院Jorge报道人工髋关节置换术后DVT的发生率高达70%，国内报道髋部损伤后下肢DVT发生率为18.2%，而人工髋关节置换术后DVT的发生率为47.1%[3]。1856年Virchow提出Virchow三联征：血管内膜损伤、静脉血流缓慢、血液高凝状态，3者导致凝血系统紊乱而造成DVT，是对DVT发病机制的最早认识[4]。人工髋关节置换术中存在诸多间接对血管内膜损伤的可能因素，诸如肌肉牵拉过重或不当、假体的放置及不当的手术操作[5]。髋关节疾病多为高龄患者，术前因肢体病损处疼痛下肢活动量已明显减少，加之高龄患者心肺及静脉瓣膜功能减退或器质性病变，使下肢静脉血流处于相对滞缓状态，行人工关节置换术时患者还会因制动、麻醉、止血带应用等医源性因素进一步加重血液淤滞状态，从而导致DVT形成[6]。同时术中大量失血可能导致机体凝血机制异常，出现血液的高凝状态而诱发血栓的产生。

目前药物预防DVT是最普遍，也是疗效最肯定的一种方法[7]。诸多临床预防药物中，低分子肝素钙是预防血栓形成的最好选择之一，可以大幅减少关节置换术后患者DVT的发病率和死亡率[8]，临床应用明显优于普通肝素钙和华法林[9]。低分子肝素钙在抗凝抗血栓形成的同时，还能刺激血管内皮释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解，减弱纤维蛋白原对红细胞、血小板的聚集作用，从而抑制血液有形成分聚集，减少血液高凝和高黏滞状态[10]。虽然该药物在临床预防DVT形成疗效确切，安全性能良好，但是目前在精确用药剂量及多中心大样本的随机对照试验方面还有待进一步研究。

笔者认为，气血亏虚是人工髋关节置换术后DVT的根本病因，因虚致瘀是本病的病机所在，前人亦云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”全髋关节置换患者多高龄、体弱，术中失血较多，常见纳差、倦怠乏力、面色无华、精神不振、舌淡白、苔薄白、脉细、气短懒言、眩晕等，而此类症状正是补中益气汤的主症。此方以黄芪为君药，有益气活血、补血通络之功；以人参、炙甘草、白术补气健脾为臣药，助黄芪益气活血通络之效；以陈皮、当归佐以君臣，加强活血化瘀、通经活络之功效，此为佐药；升麻、柴胡为脾胃引经要药，共为佐使，炙甘草为使药，以调和诸药，缓解诸药峻猛之性。以上诸药合用，以补气为先，共奏补中益气、升阳举陷之效，使三焦气机顺畅，从而体现活血通络的最终目的。

本研究在传统中医药预防DVT形成的基础上，联合不同剂量低分子肝素钙预防人工全髋关节置换术后下肢DVT的形成。研究结果表明，补中益气汤配合低分子肝素钙可以显著降低患者DVT的发病率，无明显临床不良反应发生，值得临床进一步推广应用。

5 参考文献

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收稿日期：2015-03-06；修回日期：2015-04-09