许平英 娄玉钤 杨亚飞 吴超 曹东阳

【摘 要】 类风湿关节炎在中医辨证分型治疗方面有独特的优势，探讨类风湿关节炎的中医辨证分型有利于提高临床诊疗水平。文章对最近10余年的相关文献进行分析，分别从中医传统辨证分型、中医分期辨证、中医辨证分型与统计学、中医辨证分型与实验室指标、中医辨证分型与X线及超声检查、中医辨证分型与体质因素、中医辨证分型与地域差别、中医辨证分型与基因表达等方面进行综述。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医；辨证分型；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.020

类风湿关节炎（rheummatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，根据不同患者的临床特点，本病可归属于中医学“历节风”“顽痹”“尪痹”等或“三因三候痹”“五淫痹”中的一种[1]。RA的疾病进程是不可逆的，滑膜炎的反复发作会导致关节软骨及骨质破坏，严重时会出现患者肢体残疾甚则生活不能自理，给家庭和社会造成沉重负担。中医治疗RA有独特优势，准确的辨证分型是治疗有效性的前提和保证。目前，RA在临床上尚无统一的中医辨证分型标准，为深入研究RA的中医证型，笔者通过对最近10余年的文献进行查阅，综述如下。

1 中医传统辨证分型

娄多峰[2]通过数十年的临床研究和实践，总结出了“虚邪瘀”理论，并应用该理论将RA分为气血亏虚证、风寒湿痹证、寒邪痹阻证、风湿热痹证、热邪痹阻证、寒热错杂证、瘀血痹阻证，分别采用扶正、祛邪、通络的治则，取得了满意的临床疗效。孙吉友[3]从事临床30余年，认为肾精亏虚、六淫邪侵、痰瘀胶结是本病的病因病机，并将RA分为肾阳亏虚、寒湿闭阻证，肾阴亏虚、湿热痹阻证，脾虚湿困、气虚血瘀证，肝肾亏虚、痰瘀痹阻证4型。

王振全等[4]通过观察170例RA患者症状体征、舌脉象的临床证候学调查表明，RA的内因是气血、脾肾、肝肾亏虚，外因是风寒湿热痰瘀等杂合，中医辨证分为气血亏虚、肝肾亏虚、脾肾阳虚、寒湿痹阻、湿热痹阻和痰瘀痹阻6型。高建华等[5]运用信息采集表对1024例RA患者进行流行病学横断面调查，搜集临床资料和中医四诊所得证候资料，发现RA常见中医辨证分型有脾肾亏虚证、痰湿阻络证、风寒湿痹证和湿瘀痹阻证4种。高明利[6]认为，RA以肾虚为本，脾虚湿邪内盛为标，血瘀贯穿疾病始终，在临床上将本病分为肝肾亏虚型、瘀血内阻型和脾虚湿盛型，其中脾虚湿盛型临证时又可分为寒湿闭阻和湿热痹阻2型。中医传统辨证分型从八纲辨证、脏腑辨证等方面对本病进行分型，得出本病的病因无外乎素体气血阴阳亏虚，加之六淫之邪外感，在分型上多从气血亏虚、肝肾阴阳亏虚和寒热痰瘀来分。

2 中医分期辨证

郭会卿[7]运用中医理论对RA进行分期辨证分型，指出初期、活动期多为湿热痹阻型，治宜清热解毒、祛湿通络；早、中期多为寒湿痹阻，治宜散寒除湿；中后期多为脾胃虚寒，治宜健脾除湿、通经活络；稳定期、晚期多为肝肾亏虚，治宜益肾壮督、蠲痹通络。吉海旺[8]从医30余年，通过对RA临床经验的整理与研究，提出将RA分为急性期、亚急性期、慢性期，其中急性期又分为湿热伤肾证、风寒湿阻证和风湿热郁证；亚急性期为肾虚寒侵证；慢性期分为肾虚血瘀证、肝肾阴虚证。梁红[9]通过临床经验指出，RA急性期为湿热阻络型，亚急性期为虚实错杂型。其中又包括气阴两虚型、阴虚热盛型、气血瘀滞型、偏湿重型和肝肾两虚型5种。晁卫红等[10]通过总结张春馀分期辨治RA经验指出，初期、活动期多为热毒痰瘀痹阻，治宜清热解毒、化痰逐瘀；晚期、稳定期多为脾肾阳虚、痰瘀互结，治宜温补脾肾、化痰通瘀。RA分期辨证分为早、中、晚3期，分别对应疾病的急性期、亚急性期、缓解期，疾病初发多为实证，亚急性期多出现虚实夹杂证，缓解期表现出以各种虚象为主的证型。

3 中医辨证分型与统计学

孙丽霞等[11]对268例RA患者的中医证型分布调查发现，女性与男性的发病比例接近4∶1，其中13例直系亲属有RA病史及其他风湿类疾病史，占全部患者的4.9%；全部患者中医辨证分型中肝肾亏虚证、寒湿阻络证、湿热阻络证、痰瘀痹阻证等较常见；各证型多分布在51～60岁年龄段；寒湿阻络证发病年龄较小，肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证发病年龄较大，寒湿阻络证、湿热阻络证多见于病程在5年以内的患者，肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证散见于病程各个阶段。查青林等[12]对469例RA患者的主观症状进行因子分析，得出与中医的肝肾亏虚及寒热证候表现有关的虚因子、热因子、寒因子，并对各中医证型的因子得分进行方差分析发现，3个证候因子能很好地区分寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂与肝肾亏虚4证。姜小帆等[13]通过对RA现代文献的搜集整理发现，RA常见证型为肝肾阴虚、风寒湿痹、湿热痹阻、风湿热痹、痰瘀痹阻、寒湿痹阻、气血两虚证，病位主要涉及肝、脾、肾3脏，病性以湿、热、寒、阴虚、风为主。何弈婷等[14]搜集339例RA患者的病历资料发现，RA患者年龄小者主要中医证候为湿热阻络、寒湿阻络；年龄大者以肝肾亏虚兼痰瘀阻络为主，且病程最长。双手X线分期可见各证候均以Ⅱ期常见，寒湿阻络证以Ⅲ期、肝肾不足兼痰瘀互结证以Ⅰ期少见。性别和相关实验室指标在中医辨证分型上无明显变化。成之巍[15]在研究RA中医辨证分型与不同型类风湿因子（RF）之间的关系时发现，RA中医证型以寒湿痹阻证多见，瘀血痹阻证IgG阳性率高，寒湿痹阻证IgM阳性率高，肾气虚寒证IgA阳性率高。杨孝兵等[16]在研究气象因素与RA疾病活动度及中医证候之间的关系时发现，RA以寒湿痹阻证为主，多分布在冬季，且温度和风速与疾病活动度呈负相关。统计学实现了对相关信息全面有效的分析处理，为探索证候研究的方法学提供了参考，是今后开展多中心、大样本RA中医证候研究的保障。

4 中医辨证分型与实验室指标

杨军平等[17]选取60例RA患者，探讨促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌水平在不同证型间的分布规律，结果与对照组比较，寒湿痹阻型ACTH水平明显降低（P < 0.05），肝肾阴虚型与肾气虚寒型ACTH水平显著降低（P < 0.01）；进行组间比较时，寒湿闭阻型、肝肾阴虚型、肾气虚寒型3组ACTH水平明显低于湿热阻络型（P < 0.01），肾气虚寒型ACTH水平比肝肾阴虚型及寒湿痹阻型有降低趋势，但3组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。覃光辉等[18]在研究中医四诊信息与RA患者血管内皮细胞生长因子（VEGF）的相关性时发现，偏寒型RA患者VEGF水平比偏热型患者高，差异有统计学意义（P < 0.05）。黄闰月等[19]将RA的病理学研究与中医病因病机理论相结合，探讨基质金属蛋白酶-3（MMP-3）与RA各证型之间的相关性发现，MMP-3在疾病活动期的风湿热痹型中表达最高，痰瘀凝滞型次之，肝肾亏虚型表达最低。王银山等[20]在研究RA中医证型与各种炎性指标的相关性时发现，风湿热痹型的炎性程度最高，风寒湿痹型次之，痰瘀痹阻型与肝肾亏虚型炎性程度较低；白细胞介素（IL）-6与IL-1β在各中医证型的血清水平与炎性指标相一致；风湿热痹型与风寒湿痹型的IgM、CD4+、CD4+/CD8+值较痰瘀痹阻型和肝肾亏虚型显著升高（P < 0.05），而CD8+值明显降低（P < 0.05）。李云春等[21]在研究RA中医辨证分型的客观基础时发现，湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、瘀血痹阻组抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体及RF-IgM、RF-IgA、RF-IgG质量分数均高于健康对照组（P < 0.01），各组活动期上述指标均高于非活动期（P < 0.05），活动期湿热痹阻型上述指标均高于肾气虚寒、肝肾阴虚及瘀血痹阻型（P < 0.01）。王康惠等[22]在探讨RA患者外周血单个核细胞（PBMC）中糖皮质激素受体（GR）亚型α和β的蛋白质表达水平与中医证型的关系时得出，GRα和GRβ蛋白质水平湿热痹阻证和瘀血痹阻证与对照组比较均偏高（P < 0.05），湿热痹阻证高于瘀血痹阻证（P < 0.05）。结果表明，不同的实验室指标经过统计分析都有一定的偏向性，但这些指标的统计对于RA的中医辨证分型缺乏特异性。

5 中医辨证分型与X线及超声检查

孙忠皆[23]通过对167例RA患者进行中医辨证分型与X线影像学比较分析得出，实证中，风寒湿痹证患者X线表现为部分指关节近端肿胀，呈梭型对称性改变；风湿热痹证患者X线以受累关节软组织明显对称性肿胀，关节间隙增宽伴骨质疏松皮质变薄，软骨或软骨下虫蚀样缺损为主；痰瘀交阻证中多见关节软组织肿胀，骨质疏松较普遍，关节面骨质出现小而不规则缺损样破坏区，关节面不光滑不规则，近端关节明显，关节间隙变窄。虚证中，气血亏虚证存在普遍性骨质疏松，骨端骨质缺损破坏渐渐明显，或有囊样缺损影，软骨破坏渐趋明显，关节间隙日趋狭窄；肝肾阴虚证主要表现为骨小梁显著稀疏，骨端骨质广泛破坏，关节间隙狭窄甚或畸形；肝肾阳虚证骨质破坏伴不规则新骨形成或骨质硬化，部分关节骨性融合呈屈曲畸形。邵继满[24]研究中医证候与X线诊断分期的关系显示，湿热痹阻、寒湿痹阻型多见Ⅰ、Ⅱ期，肾气虚寒、肝肾阴虚型多见Ⅱ、Ⅲ期，差异有统计学意义（P < 0.05）。郭玲等[25]在探讨RA膝关节病变超声改变与中医证型的关系时发现，寒证与热证RA患者关节腔积液及滑膜增生的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但热证患者关节腔积液量比寒证显著增多（P < 0.05），且增厚的滑膜内血流信号亦显著增多（P < 0.05）。结果表明，RA的X线及超声表现与通过四诊确定的中医证型之间有一定的相关性，对RA的早期诊断及疾病进程的判定有重要的临床意义。

6 中医辨证分型与体质因素

陆慧[26]在RA患者中医体质与临床辨证的研究中发现，RA患者中风寒湿痹、热痹两种证型体质分布具有明显差异，前者阳虚质比例最高，后者湿热质比例最高，表明体质与中医证型之间存在某种内在的相关性。王涛[27]通过对100例RA患者中医体质分布的研究得出，寒湿痹阻证以气虚质、阳虚质为主，湿热痹阻证以湿热质、痰湿质为主，肾气虚寒证以气虚质、阳虚质多见，肝肾阴虚证以湿热质、阴虚质为主，瘀血痹阻证以阳虚质、瘀血质为主。结果表明，体质在很大程度上决定了疾病出现时为何种证型。

7 中医辨证分型与地域差别

邢丽丽等[28]回顾性研究154例辽宁地区RA患者中医证型的分布规律发现，RA患者以寒湿痹阻证最多见；肝肾阴虚证女性多见，且年龄偏小；肝肾阴虚及痰瘀互结证病程较长，易伴贫血；湿热痹阻证炎症反应大，易出现骨质侵蚀。彭江云等[29]对云南地区1120例RA患者进行证候学研究发现，该地区患者中医证候有风寒湿热夹杂、气血阴阳亏虚及痰瘀互结的特点，疾病初发或活动期以实证为主，缓解期虚证多见，日久不愈易见虚证或虚实夹杂证。刘春景等[30]通过对新疆地区114例RA患者中医证候分布规律的回顾性研究发现，虚实夹杂型占43.9%、肝肾亏虚型占19.3%、寒湿阻络型占16.7%、湿热阻络型占9.6%、痰瘀阻络型占8.8%。结果表明，地域的差异会对RA的疾病分型产生影响，也佐证了人与自然相呼应的天人合一观点。

8 中医辨证分型与基因表达

杨晓凌等[31]对196例RA患者进行检测人类白细胞抗原HLA-DR4等位基因，同时依据临床表现及舌脉象辨证分型发现，HLA-DR4阳性率为56.1%。风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肝肾阴虚4型患者中HLA-DR4阳性率分别为46.4%、51.2%、78.6%和82.8%。肖诚等[32]通过探讨RF阴性和阳性RA寒热证候患者外周血CD4+ T细胞的基因表达差异发现，RF阴性与阳性之间的基因表达谱差异和寒热证候之间的基因表达不同，中医证候分类学有基因表达谱的依据。

9 结 语

RA的病因病机目前并不十分清楚，临床治疗亦无特效疗法。现代医学治疗副作用大，对疾病预后及生存质量的改善存在很大的弊端；中医学治疗有独特优势，但目前临床上中医辨证分型众医家各抒己见，尚无标准可依。笔者对最近10余年相关文献进行综述，从多角度、多因素分析RA中医辨证分型的依据，发现各种分型依据均有利有弊：传统分型及分期辨证依据四诊资料，结合临床经验来判断寒热虚实偏向和疾病进程，符合中医辨证分型要依据望闻问切来全面考虑的要求，但有一定的主观性；统计学在分析RA中医证型的流行病学分布上有很大优势，但在具体的分型上无法提供确切依据；实验室指标与X线及超声检查对诊断RA有重要的作用，体质和地域说明了疾病的易感证型，但在中医辨证分型上同样缺乏特异性；目前，基因与RA分型之间的研究成果不多，有待于进一步研究。中医治病要依据准确的辨证对症下药，故望闻问切是不可或缺的。笔者认为，通过四诊得出的临床资料对中医辨证分型最有指导意义，同时期待在以上研究的基础上，进一步研究出在RA的辨证分型中具有高度特异性的各种证型必备的症状或体征，亦或指标，正如张仲景所言“但见一症便是，不必悉具”，期待众医家共同努力，为攻克“顽痹”而奋斗。

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收稿日期：2015-01-07；修回日期：2015-03-20