刘建强 李达周 张志坚 王雯 林克荣 江传燊 李海涛 林五连

·论著·

青年患者内镜下乳头球囊扩张术后胰腺炎的危险因素分析

刘建强 李达周 张志坚 王雯 林克荣 江传燊 李海涛 林五连

目的 探讨青年患者行内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)后发生胰腺炎(PEP)的危险因素。方法回顾性分析357例行EPBD取石的青年患者的临床及内镜资料，运用单因素和多因素非条件Logistic回归分析青年患者发生PEP的相关危险因素。结果357例患者中29例(8.1%)发生PEP，其发生与女性，血清总胆红素、AST、γ-GT水平，胆管结石大小，插管次数，导丝进入胰管次数，球囊扩张直径及球囊扩张时间均有关，而与患者年龄，结石数量，EPBD术前是否行乳头括约肌切开术(EST)，胰管支架置入等无显著相关性。单因素Logistic回归分析结果表明，女性、胆红素<17.1μmol/L、插管>10次、导丝进入胰管>3次、球囊扩张直径≥15 mm、球囊扩张时间≥3 min与EPBD术后并发PEP显著相关。多因素Logistic回归分析表明，女性、胆红素< 17.1μmol/L、球囊扩张时间≥3min是EPBD术后并发PEP的危险因素。结论女性、术前黄疸阴性、球囊扩张时间≥3 min是行EPBD术青年患者发生PEP的危险因素。对于术前无黄疸的女性青年患者应尽量避免大球囊长时间扩张。

胰胆管造影术，内窥镜逆行； 球囊扩张； 胰腺炎； 危险因素

随着内镜诊疗技术的发展，ERCP已成为胆胰疾病诊疗的重要手段，内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)由于创伤小、对乳头括约肌有保护功能等优势被广泛应用于胆总管结石内镜取石[1]。虽然EPBD可部分保留Oddi括约肌功能，但可能面临较高的术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)发生率[2]。一旦发生PEP则会延长住院时间、增加住院费用，重度PEP甚至可导致患者死亡。本研究回顾性分析行EPBD取石的青年患者的临床及内镜资料，探讨青年患者EPBD术后PEP的相关危险因素。

资料与方法

一、研究对象

收集2011年6月至2014年3月南京军区福州总医院消化内科行ERCP取石的胆总管结石青年患者。纳入标准：(1)年龄15至44岁(根据1992年WHO的定义)；(2)初次ERCP诊疗；(3)术前未并发急性胰腺炎；(4)顺利完成EPBD，无大出血、穿孔等并发症。357例患者纳入研究，其中男性208例，女性149例。以同期≥45岁的胆总管结石行EPBD术患者作为对照。

二、器械及操作方法

使用Olympus公司JF240或JF260V型电子十二指肠镜、造影导管、黄斑马导丝、超滑导丝、乳头切开刀、针状刀、CRE扩张球囊、取石网篮、取石气囊及ERBE ICC200高频电刀等。术前患者禁饮食6 h，采用静脉麻醉，按常规行ERCP，采用EPBD取石。术后禁食24 h，给予抑酶、抑酸、抗感染治疗。

三、PEP定义

依照中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)的诊断标准[3]，ERCP术后临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为PEP：(1)急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性高于正常值上限3倍；(3)增强CT或MRI、腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料

357例行EPBD患者纳入研究，年龄20～44岁，平均36岁。94例行单纯EPBD取石，263例行乳头括约肌切开术(EST)+EPBD取石。86例术毕行胰管支架置入。

二、PEP发生率及其相关因素分析

29例(8.1%)EPBD术后发生PEP。PEP多见于女性，与术前血清总胆红素、AST、γ-GT水平，患者胆管结石大小，插管次数，导丝进入胰管次数，球囊扩张直径及球囊扩张时间均有关，而与患者年龄，结石数量，EPBD术前是否行EST，胰管支架置入等无显著相关性(表1)。≥45岁的胆总管结石患者PEP的发生率为5.1%(21/413)。青年患者的PEP发生率显著高于中老年患者，差异有统计学意义(P=0.086)。

表1 357例患者的一般临床资料

经单因素Logistic回归分析，女性、胆红素<17.1 μmol/L、插管>10次、导丝进入胰管>3次、球囊扩张直径≥15 mm、球囊扩张时间≥3 min均与EPBD术后并发PEP显著相关(表2)；多因素logistic回归分析表明，女性、胆红素< 17.1μmol/L、球囊扩张时间≥3 min是发生PEP的危险因素(表3)。

表2 行EPBD术青年患者发生PEP的单因素Logistic回归分析

表3 行EPBD术青年患者发生PEP的多因素Logistic回归分析

讨 论

Staritz等[4]首先报道了EPBD治疗胆总管结石可保留乳头括约肌的功能。此后研究表明EST和EPBD术后1周内乳头括约肌功能都有不同程度的下降，尤以EST组下降更明显，但1年后EPBD术后患者的乳头括约肌功能显著恢复，尽管并没有恢复到术前状态[5]。虽然EPBD可在一定程度上保留乳头括约肌的功能，但以往研究认为EPBD可能有较高的PEP等并发症发生率[2]。近来的研究表明EPBD术后的PEP发生率并不高[6-7]，使EPBD得以在肝外胆管结石取石中广泛应用。

通常PEP发生率在3%～15%[8-10]，如果结石较大(>15 mm)势必会加大取石难度、增加操作时间，同时增加碎石器械等的应用，无疑会增加PEP发生率。对于巨大胆总管结石，应用大直径球囊行EPBD取石更为有效[11-13]。虽然大直径球囊行EPBD被证明是安全有效的[14]，但大直径球囊相比小直径球囊行EPBD有更高的并发症发生风险。既往研究提示，女性是PEP的独立危险因素[8，15]，这可能与女性好发Oddi括约肌功能紊乱(SOD)有关，因为女性和SOD均是PEP发生的重要危险因素[15]。也有人认为是女性十二指肠乳头插管难度大于男性的原因[9]。本研究结果显示，青年患者EPBD术后PEP的发生率为8.1%，女性患者PEP发生率显著高于男性患者，与文献报道一致。

此外，并发PEP患者的术前血清总胆红素、AST、γ-GT显著低于未并发PEP患者，这与PEP患者中有较多术前胆红素水平正常(黄疸阴性)有关。而且并发PEP患者的结石最大径显著大于未并发PEP患者，术中插管的次数、导丝进入胰管次数、球囊扩张直径及球囊扩张时间均显著高于未并发PEP患者，这表明上述变量与青年患者PEP的发生相关。

对行EPBD术的青年患者发生PEP相关危险因素的单因素Logistic回归分析结果表明，女性、胆红素<17.1 μmol/L、插管>10次、导丝进入胰管>3次、球囊扩张直径≥15 mm、球囊扩张时间≥3 min与发生PEP显著相关。表明术前因素中，除了性别因素之外，黄疸阴性与PEP显著相关。既往研究大多以胆总管直径或狭窄程度作为PEP危险因素的变量，但由于胆管扩张有渐变的进程，远端胆管直径并不能完全反映急性梗阻的程度，因此采用黄疸阴性变量来研究PEP的危险因素更为客观[15-16]。本研究结果显示，术前血胆红素<17.1 μmol/L是发生PEP的危险因素，表明黄疸阴性与PEP显著相关。

插管困难是公认的PEP发生的危险因素[8]，其发生机制主要与反复插管可引起乳头括约肌痉挛或局部组织损伤致充血、水肿，进而造成胰液流出道梗阻有关。本研究结果显示，插管>10次、导丝进入胰管>3次均与PEP显著相关。 本研究结果还显示，球囊扩张直径≥15 mm、球囊扩张时间≥3 min与PEP发生显著相关。这可能与大直径球囊扩张对乳头周围组织的压迫损伤有关，随着球囊直径的增加、扩张时间的延长，球囊扩张对乳头周围组织的压迫损伤程度亦在增加。多因素Logistic回归分析结果表明，女性、胆红素< 17.1 μmol/L、球囊扩张时间≥3 min是青年患者EPBD后发生PEP的危险因素，表明除了既往研究发现的女性、黄疸阴性是PEP的危险因素之外，在青年患者中球囊扩张时间也是PEP的危险因素，因此必须合理掌握球囊扩张时间。对于术前黄疸阴性的女性青年患者应尽量避免大直径球囊长时间扩张，对高危人群应采取积极有效的预防措施，从而降低EPBD术后PEP的发生率。

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(本文编辑：屠振兴)

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Risk factors of post ERCP pancreatitis in young patients after endoscopic papillary balloon dilation

LiuJianqiang,LiDazhou,ZhangZhijian,WangWen,LinKerong,JiangChuanshen,LiHaitao,LinWulian.

DepartmentofGastroenterology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingCommand,Fuzhou350025,China

ZhangZhijian,Email:zzjian1964@sohu.com

Objective To determine the risk factors of post ERCP pancreatitis (PEP) in young patients after endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD). Methods A retrospective analysis was performed on 357 consecutive young patients with common bile duct stones (CBDS) who had undergone EPBD, and the clinical and endoscopic data were collected. The risk factors of PEP after CBDS removal by EPBD were analyzed by using univariate and multivariate logistic regression. Results Twenty nine patients developed PEP after CBDS removal by EPBD, and the PEP rate was 8.1%. And the PEP rate was associated with female, serum total bilirubin, AST, γ GT, size of CBDS, time of cannulation and guidewire into pancreatic duct, balloon diameter and dilation duration, but it was not significantly associated with age, number of CBDS, pre-EPBD EST, pancreatic stent placement. Univariate logistic regression analysis showed that female, pre-ERCP bilirubin <17.1 μmol/L, cannulation times >10 times, guidewire into pancreatic duct >3 times, balloon diameter ≥15 mm and dilation duration ≥3 min were significantly related with PEP after EPBD procedure (P<0.05). The following multivariate logistic regression indicated only female, pre-ERCP bilirubin <17.1 μmol/L and dilation duration ≥3 min were significantly related with PEP after EPBD procedure (P<0.05). Conclusions Female, pre-ERCP total bilirubin <17.1 μmol/L and dilation times ≥3 min are risk factors of PEP for young patients after CBDS removal by EPBD. Therefore, for female young patient without jaundice, long time dilation with large balloon should be avoided.

Cholangiopancreatography，endoscopic retrograde； Balloon dilatation； Pancreatitis； Risk factors

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.003

350025 福州，南京军区福州总医院消化内科 福建医科大学福总临床医学院消化内科

张志坚，Email：zzjian1964@sohu.com

2015-01-19)