边云 李骁 陈炜 高振坡 王莉 陆建平

·论著·

CT和MRI对主胰管型胰腺导管内乳头状黏液瘤良恶性鉴别的价值

边云 李骁 陈炜 高振坡 王莉 陆建平

目的探讨影像学检查对主胰管型胰腺导管内乳头状瘤(MD-IPMN)诊断及其良恶性鉴别诊断的价值。方法回顾性分析经手术病理证实的31例MD-IPMN患者的影像学资料。患者术前均行CT、MRCP、MR中的一种或两种以上检查。由两名医师观察病灶的影像学表现，进行影像学评分，鉴别病灶的良恶性。采用Bland-Altman分析评价两名医师结果的一致性。将病变的影像学评分与病理检查结果进行对照。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，评价影像学检查测得的主胰管直径在MD-IPMN良恶性鉴别中的作用，并确定最佳诊断界值和敏感性、特异性。结果31例MD-IPMN患者中低级别异型增生13例，中级别异型增生6例，高级别异型增生5例，癌7例；影像学正确诊断MD-IPMN为良性16例，恶性10例，余5例误诊。主胰管直径判断病变良恶性有临床意义，其鉴别良恶性的AUC为83.8%；最佳诊断界值为14.8 mm，敏感性66.7%，特异性100%。有无壁结节也可作为良恶性鉴别的影像学表现，但壁结节大小、病变累及主胰管的部位、胰腺实质萎缩及肝内外胆管扩张对良恶性的鉴别诊断价值不大。结论影像学检查对MD-IPMN的诊断以及良恶性的鉴别都具有敏感性，对术前诊断和随访具有一定的临床价值。

胰腺； 导管内乳头状瘤； 囊性肿瘤； 磁共振成像； 体层摄影术，螺旋计算机

胰腺导管内乳头状瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)是一种少见的胰腺外分泌肿瘤，以排列成乳头状的黏液细胞增生为特征，由于黏液分泌过量最终导致分支胰管的囊状扩张或主胰管局段性或弥漫性扩张[1]。IPMNs按照病变累及部位不同分为分支胰管型(branch duct, BD)、主胰管型(main duct, MD)和混合型(mixed type, MIX)[2]。MD-IPMNs又可分为局段型和弥漫型。由于该病大多数患者临床症状不明显、与常见的慢性胰腺炎(CP)或其他疾病所致的胰管扩张很难鉴别，仍然存在较高的漏诊和误诊，且此病具有一定的恶变倾向，所以发现和诊断该病、判断其良恶性对指导临床治疗有着非常重要的作用。本研究回顾性分析31例MD-IPMNs患者的影像学、病理和临床资料，以期提高对此类疾病的认识和诊断的准确性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2011年5月至2014年5月期间在长海医院诊治且有病理和影像学资料的IPMNs患者31例，其中男性20例，年龄45～87岁，平均(64±12)岁；女性11例，年龄41～77岁，平均(60±12)岁。

二、影像学检查方法

CT扫描设备为德国西门子64层螺旋CT。扫描条件：120 kV，180 mA。扫描参数：准直0.6 mm，层厚0.6 mm，重建间隔3.0 mm，螺距为1.0，矩阵512×512，视野(field of view, FOV)348 mm×348 mm。对比剂为碘海醇(含碘300 mg/ml)，总量90～95 ml，注射流率3.0～4.0 ml/s，经前臂静脉由高压注射器团注，继之注射98 ml生理盐水以同样流率冲洗。注射对比剂后20～25、60～70、110～130 s分别行动脉期、静脉期和延迟期扫描。

MRI扫描设备为美国GE Signa Excite 3.0 T超导型MR仪，嵌入式线圈用于信号激发，8通道体部相控阵线圈用于信号接收。扫描序列：(1)横断面T1WI采用基于肝脏容积加速采集 (liver aquisition with volume acceleration，LAVA)序列，重复时间(repetition time, TR) 4.25 ms，回波时间(echo time, TE)1.94 ms，层厚5 mm，无层间距，FOV 320 mm×320 mm～440 mm×440 mm，矩阵224×320。对比剂Gd-DTPA，0.1 ml/kg，注射流率2 ml/s，经前臂静脉由高压注射器注入，继之注射20 ml生理盐水以同样流率冲洗。注射对比剂后15、20 、40 s分别行动脉期、静脉期和延迟期扫描。(2)横断面抑脂呼吸触发T2WI序列，TR 2 833 ms，TE 86.74 ms，层厚6 mm，层间距6 mm，FOV 440 mm×440 mm，矩阵224×288。(3)厚层块二维MRCP序列，TR 7 000 ms，TE 1271.81 ms，层厚64 mm，层间距6 mm，FOV 300 mm×300 mm，矩阵288×288。

三、图像分析

1．图像基本影像学表现：(1)主胰管扩张的部位，测其最宽处直径，判断主胰管扩张的标准为胰头>5 mm，胰体>4 mm，胰尾>3 mm[3]；(2)主胰管内壁结节及其大小、强化情况；(3)胰腺实质萎缩，判断萎缩标准为胰头<20 mm，胰体或胰尾<10 mm[4]；(4)分支胰管扩张；(5)主胰管或分支胰管内钙化；(6)胆道系统梗阻；(7)伴发CP。

2．良恶性诊断：根据肿瘤的病理改变，将IPMNs分为低级别、中级别、高级别异型增生及浸润癌，低级～中级异型增生定为良性，而高级别异型增生和浸润癌定为恶性。影像学诊断恶性的征象[2,5]：(1)伴有肝内外胆管扩张；(2)主胰管内有强化的壁结节；(3)主胰管最大径≥10 mm；(4)主胰管直径5～9 mm；(5)壁结节不强化；(6)胰腺实质萎缩。符合(1)～(3)项中的任一项，判断为肯定恶性；符合(4)～(6)项中的任一项，判断为可疑恶性；有(4)～(6)中的任一项表现但不典型或位于临界值判断为可疑良性，仅表现为主胰管单纯性扩张判断为肯定良性。由两名从事影像诊断的高年资医师进行诊断和测量，最后按照5分法分别记录各个病灶：肯定良性为1分，可能良性为2分，无法判断为3分，可能恶性为4分，肯定恶性为5分，1～3分定为良性，4～5分定为恶性。

四、统计学处理

结 果

一、病理检查结果

31例MD-IPMN低、中、高级别异型增生及癌分别为13、6、5、7例，其中全胰管型分别为8、5、3、5例，局段型分别为5、1、2、2例。

二、两名医师对影像学表现评估结果的比较

两名医师对主胰管直径和壁结节大小的测量结果一致性很好(图1)。

三、良、恶性MD-IPMNs的影像学表现

良、恶性病变的主胰管直径、壁结节数目的差异有统计学意义，而壁结节大小、病变累及主胰管的部位、胰腺实质萎缩及肝内外胆管扩张的差异无统计学意义(表1)。鉴别良恶性MD-IPMN的AUC为83.8%，最佳诊断界值为14.8 mm，敏感性达66.7%，特异性达100%(图2)。

四、MD-IPMNs影像学评分与病理诊断对照

19例病理学诊断为良性MD-IPMN的影像学评分为1、2、3、4、5分者分别为5、7、4、1、2例，即影像学正确诊断为良性16例；12例病理学诊断为恶性MD-IPMN的影像学评分为1、2、3、4、5例者分别为2、0、0、3、7，即影像学正确诊断为恶性10例。以病理学诊断为金标准，19例良性病变中16例影像学诊断正确，3例误诊为恶性；12例恶性病变中10例影像学诊断正确，2例误诊为良性。影像学诊断MD-IPMN良恶性的AUC为79.2%，敏感性84.2%，特异性83.3%(图3、4)。

图1 两名医师测量的主胰管直径(1A)及壁结节大小(1B)

图2 主胰管直径鉴别MD-IPMNs良恶性的ROC曲线

IPMN占胰腺囊性肿瘤的10%[6]，在胰腺肿瘤手术病例中占的比例高达16%～25%[7]。恶性和潜在恶性与良性IPMNs的治疗原则及预后均完全不同，对于恶性或潜在恶性IPMNs需要手术切除，其预后良好，对于良性IPMNs可进行密切随访，因此，该病良恶性评估对指导临床治疗有着非常重要的意义[8- 9]。

表1 31例主胰管型IPMNs良、恶性影像学表现

注：-：无数据

图3 影像学评分鉴别MD-IPMNs良恶性的ROC曲线 图4 MD-IPMNs的影像学表现。4A～4C为同一患者的MRCP、横断面T1WI和病理图，可见主胰管全程扩张，胰腺实质明显萎缩，管腔内未见壁结节，病理证实为低级别异型增生；4D～4F为同一患者的胰腺实质期CT冠状面、横断面和病理图，主胰管全程明显扩张，胰腺实质明显萎缩，并可见强化的壁结节(图4D箭头所示)和钙化灶(图4E箭头所示)，病理证实为高级别异型增生；4G～4H为同一患者的胰腺实质期CT横断面图像和病理图，可见主胰管全程不均匀显著扩张，胰腺实质明显萎缩，并可见沿主胰管走形的强化的壁结节(图4G箭头所示)，病理证实为中分化导管腺癌(HE × 400)。

MD-IPMNs的典型影像学表现为主胰管弥漫性或局段性扩张，周围胰腺实质不同程度的萎缩，部分主胰管内可见壁结节形成，但胰管结石和胰腺实质钙化少见[5]。本研究结果显示主胰管直径≥1.48 mm、有壁结节提示病变为恶性，与文献报道相吻合[10]。但病变累及主胰管的部位、壁结节大小、胰腺实质的萎缩对鉴别病变的良恶性无临床意义，与Ogawa等[11]研究结果相一致。有研究表明病变的钙化、胆管系统的扩张、周围脏器的侵犯、淋巴结或远处转移均预示着病变恶性倾向[12]。本组患者有2例病变钙化，1例伴有胆道系统梗阻性扩张，病理均证实为恶性。若在随访期间出现反复发作的急性胰腺炎、囊肿直径增大、主胰管直径增宽也均提示病变向恶性进展。影像学检查不能确定其良恶性者，则建议行EUS来明确。影像学检查明确为良性者建议随访。在随访期间应与以前的影像学资料进行对比，注意观察病变的细微变化，防止将已经恶变的病例漏诊。

在临床工作中，MD-IPMNs与CP有时很难鉴别，两者常常都有腹痛、黄疸、体重减轻、腹泻、呕吐等临床表现[13]；影像学上都可以表现为主胰管的扩张和胰腺实质的萎缩[14]。Talamini等[15]随访473例CP患者中包括45例IPMNs患者，6例在诊断CP后发展为IPMNs，表明近12%的IPMNs患者具有CP病史，近2%的CP患者最后发展为IPMNs，CP更可能为IPMNs的病因。Talamini等[15]认为，性别、年龄、生活习惯仍是诊断重要参考因素，IPMNs发病年龄要迟于CP近20年，而长期具有吸烟和饮酒史的人更倾向于CP诊断。本研究中只有1例IPMNs伴发CP，还不足以说明IPMNs与CP的关系。由上可见，对于影像科医师来说，准确诊断这两种疾病仍具有一定的挑战，结合患者的临床特征和病史做出诊断非常重要。

本研究存在一定的局限性：(1)样本量相对较小，尤其病变局限于主胰管某一段的IPMNs较少。主要由于来我院就诊的很大一部分病例在外院有影像学资料，来我院后直接手术，而未进行相关的影像学检查。(2)对于主胰管直径、壁结节等观察和测量上存在一定的误差。(3)由于大部分患者仅仅做了MR、MRCP或CT，导致患者影像学资料不完整，因此无法分别评估各种影像学方法对该病诊断的准确性。

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(本文编辑：吕芳萍)

Distinguishing benign from malignant main duct intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas by CT and MRI

BianYun,LiXiao,ChenWei,GaoZhenpo,WangLi,LuJianping.

DepartmentofRadiology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

WangLi,Email:wangli_changhai@163.com

Objective To evaluate the value of imaging studies in diagnosis and differentiating malignant from benign main duct intraductal papillary mucinous neoplasms (MD-IPMNs). Methods The imaging studies of a total of 31 patients with MD-IPMNs confirmed by pathology after surgery was retrospectively reviewed. All patients underwent either CT, MR or MRCP. Two radiologists observed the lesions’ imaging feature, and then the lesions was scored, and the differentiation between malignant and benign was made. The Bland Altman method was used for evaluation of inter-observer agreement. The score of the lesions was compared with the pathological results. Finally, a ROC curve was used to calculate AUC, and to evaluate the role of the maximum diameter of the main pancreatic duct (MPD) obtained by imaging studies in differentiation of malignant and benign IPMNs, and to determine the best cut-off point, and sensitivity, specificity. Results Histological analysis revealed low grade dysplasia in 13 patients, middle grade dysplasia in 6 and high grade dysplasia in 5, and adenocarcinoma in 7. Imaging studies suggested benign lesions in 16 , malignant lesions in 10 patients and disdiagnosis in 5. The inter-observer agreement on major imaging features was good. The maximum diameter of the MPD was clinically meaningful for distinguishing malignant from benign lesions, and the AUC was 83.8%, and the best cut-off value was 14.8 mm, the sensitivity and specificity was 66.7% and 100%. The presence of wall nodules could be an imaging feature for distinguishing malignant from benign lesions, but the size of nodules, location of nodules within pancreatic duct, the atrophy of pancreatic parenchyma, and dilated bile duct was not useful for differentiation. Conclusions The imaging studies are sensitive for diagnosis and differentiation between malignant and benign MD-IPMNs, and it is of clinical value for preoperative diagnosis and follow up.

Pancreas； Intraductal papillary mucinous neoplasm； Cystic neoplasm； Magnetic resonance imaging； Tomography, spiral computed

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.010

200433 上海，第二军医大学长海医院影像科(边云、李骁、陈炜、高振坡、王莉、陆建平)，解放军411医院(边云)

共同第一作者：李骁

王莉：wangli_changhai@163.com

2014-09-28)