朱晚林 叶淑芳 叶斌 刘枫

·短篇论著·

ERCP在青少年慢性胰腺炎治疗中的价值

朱晚林 叶淑芳 叶斌 刘枫

近年来，随着饮食结构、生活方式、居住环境的变化，慢性胰腺炎(CP)发病有逐渐增多及年轻化趋势。ERCP治疗CP创伤相对较轻，疗效亦满意。本研究回顾性分析针对青少年CP患者的内镜介入治疗过程及疗效。

一、资料与方法

1．研究对象：选取2009年8月至2014年8月在上海长海医院及丽水市中心医院住院的37名青少年CP患者，CP诊断均符合亚太共识制定的标准[1]。37例患者中男性16例，女性21例，男女比为1∶1.31，年龄4～18岁，平均(13±4)岁。

2．研究方法：回顾性分析患者的临床表现、实验室及影像学检查结果、治疗情况、ERCP术后并发症发生率。ERCP术后胰腺炎诊断标准：(1)血淀粉酶升高超正常值3倍并有上腹部疼痛者；(2)血淀粉酶升高低于正常值3倍，但CT见胰腺周围有渗出，并有上腹部疼痛者。腹痛的描述采用视觉模拟评分法(VAS) ：无痛为0 分，轻度腹痛1～2分，中度腹痛3～4分，强烈腹痛5～6分，严重腹痛7～8分，腹痛无法忍受9～10分。患者出院后3个月内复查，项目包括症状、生长发育情况、复查胰腺CT、服药情况，随访时间为6～48个月。

二、结果

1．症状：36例(97.3%)患者以上腹痛为主要表现，其中18例疼痛放射至后背，21例为重度腹痛，部分伴恶心、呕吐、乏力等不适；1例(2.7%)患者以腰酸入院，无明显腹痛。此外，2例(5.6%)有腹泻，5例(14.0%)身体发育不良。

2．病因：胆道性5例(13.5%)，胰腺分裂2例(5.4%)，特发性30例(81.1%)。

3．实验室检查：WBC 2.98～9.18×109/L，平均(5.80±1.40)×109/L；淀粉酶25～116 U/L，平均(105±189)U/L；IgG4 0.04～3.17 g/L，平均(0.78±0.81)g/L；TG 0.37～3.07 mmol/L，平均(1.44±0.74)mmol/L；CA19-9 0.6～91.3 U/L，平均(19.17±19.40)U/L。

4．影像学表现：所有患者均行CT和MRCP检查。36例患者影像学检查见胰腺体尾部胰管扩张或狭窄，17例伴胰管结石，11例伴胰腺钙化，8例伴胰腺假性囊肿形成；5例患者见胆囊或胆管内结石，胆囊壁增厚。未见到胰腺肿大呈腊肠形外观、环状胰腺等病例。

5．治疗情况：34例(94.4%)患者由具有熟练操作技术的医师(行ERCP 1000次以上)行ERCP治疗，总共51例次，9例行2次ERCP，3例行3次，最多1例行5次。因支架堵塞时间在6个月后，多嘱患者6个月后来院复查或更换支架。ERCP术式：十二指肠乳头扩约肌切开术34例次，十二指肠乳头括约肌球囊扩张术32例次，胰管狭窄探条扩张20例次，胰管球囊成形术4例次，胰管结石取石26例次，胰管塑料支架置入术26例次(2例次置入2根支架)，冲击波碎石后再行取石术4例次，副乳头插管放支架1例。ERCP第1次插管成功率在97.3%， 1例第1次插管未成功，3 d后再次行ERCP，插管成功。术后均给予禁食12 h，术后3 h查血淀粉酶及血常规，术后24 h复查血淀粉酶及血常规。3例未行ERCP治疗者仅给予抑酸及补充胰酶治疗。

6．疗效及并发症发生率：术后患者腹痛较术前明显减轻，腹痛完全缓解22例(64.7%)，总有效率91.2%(表1)。ERCP术后3 h发生急性胰腺炎1例(2.9%)，高血淀粉酶血症5例(14.7%)，24 h后血淀粉酶明显下降2例，术后3 d均恢复正常。术后均无出血、穿孔、胰漏、腹腔脓肿等并发症。所有患者均在ERCP术后5 d内出院。

表1 34例患者ERCP治疗前后腹痛程度的改善(例)

7．随访：34名患者中31例获得随访，失访3例。所有患者发育情况良好，体重、身高均在正常范围，尤其是原5名发育不良患者的体重均增加，身高增长到正常水平。1例患者24个月后再次出现腹痛、血淀粉酶升高，当地医院CT检查发现胰管仍有扩张，未见结石，胰腺周围见渗液，考虑急性胰腺炎，给予禁食、抑酸、补液治疗后好转。20例患者无特殊不适，但一直服用胰酶制剂，其余患者服药不规则，腹痛较前减轻。

讨论 青少年CP患者大多缺乏明确病因，国外多为遗传性[2]。本组青少年CP患者血IgG4水平仅1例略高于正常，但CT检查均未发现胰腺肿大呈腊肠形外观或环状胰腺，病因多不明确，特发性占81.1%，因而也无法针对病因治疗。CP的临床表现主要为腹痛，本组患者腹痛占97.3%。腹痛原因多因胰管狭窄、闭塞，导致胰液排出不畅，胰管及胰腺内结石形成。目前治疗的目的就是扩张胰管狭窄段，取出胰管结石，解除梗阻，同时尽量恢复胰腺的内外分泌功能，让患儿正常生长发育。以往是通过手术取石，但部分患者仍存在腹痛、发育不良、糖尿病等症状[3]。随着ERCP技术的飞速发展及临床上广泛应用，ERCP操作医师水平日益娴熟，逐渐将该技术应用在青少年CP患者身上[4-5]。

本组34例患者行ERCP术，均存在胰管狭窄、扩张和(或)结石。ERCP术总成功率达100%。术后腹痛完全缓解率64.7%，腹痛改善的总有效率达91.2%，特别是重度腹痛患者的腹痛改善有效率达100%，与国外报道的97.0%有效率类似[6]。ERCP术式多种，本组的胰管内支架置入及更换最常用，达76.5%，较国外报道的31.1%～34.6%高[7-8]，但国外平均每例支架更换3次，远高于国内，其原因可能与CP病因不一致有关。国外遗传性占61.5%，引起胰管组织明显异常的比例达65.0%[7]，因而需要多次支架置入扩张。另一方面国内医师认为单纯扩张狭窄段往往有再狭窄,倾向先放置支架，而支架可以持续扩张狭窄段胰管，并有利于减压引流[9],亦有利于再次ERCP取石。其他常见的术式为胰管狭窄扩张术及胰管结石取石术。胰管狭窄扩张多采用胰管探条及球囊扩张术。胰管结石多较坚硬，表面毛糙、锋利，多采用网篮取石，若结石过大，可先行体外冲击波碎石，再行ERCP一次或分次取石，能够较顺利取尽结石，减轻症状[10]。

ERCP术后并发症有穿孔、出血、急性胰腺炎、胰管支架逆行入胰腺内等，尤其是穿孔一直为临床医师所困惑和恐惧。国外报道的ERCP术后并发症发生率在1%～15%[11-12]，但穿孔发生率非常低下，出血发生率亦仅1.1%。本组患者ERCP术后急性胰腺炎发生率达16.7%，高于Taj等[13]报道的1.9%。

总之，针对青少年CP患者，可以与成人CP患者一样选择内镜下介入治疗，手术操作成功率高，疗效确切，住院时间短，并发症发生率低。由于本研究样本偏小，选择ERCP术时亦多次权衡利弊，排除了部分胰管扩张不明显、腹痛经内科保守治疗减轻的患者，故仍需临床上大样本、多中心的研究来证实。

[1] Tandon RK，Sato N，Garg PK．Chronic pancreatitis：Asia-Pacific consensus report[J]．J Gastroenterol Hepatol，2002，17(4)：508-518.

[2] Schwarzenberg SJ, Bellin M， Husain SZ,et al. Pediatric Chronic Pancreatitis Is Associated with Genetic Risk Factors and Substantial Disease Burden[J]. Pediatr, 2015,166(4): 890-896.

[3] Sutherland DE, Radosevich DM, Bellin MD，et al. Total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis[J]. J Am Coll Surg, 2012,214(4):409-424.

[4] 李兆申，王伟，廖专，等.青少年慢性胰腺炎的介入治疗[J].中华消化内镜杂志，2007，24(4)；242-245.

[5] Aqarwal J，Nageshwar Reddy D,Talukdar R, et al. ERCP in the management of pancreatic diseases in children[J]. Gastrointest Endosc, 2014,79(2):271-278.

[6] Paris C, Bejjani J, Beaunoyer M,et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is useful and safe in children[J]. Pediatr Surg, 2010,45(5):938-942.

[7] Oracz G, Pertkiewicz J, Kierkus J,et al. Efficiency of pancreatic duct stenting therapy in children with chronic pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc, 2014，80(6):1022-1029.

[8] Otto AK, Neal MD, Slivka AN，et al.An appraisal of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for pancreatico-biliary disease in children: our institutional experience in 231 cases[J]. Surg Endosc, 2011,25(8):2536-2540.

[9] 施新岗,李兆申,许国铭，等.青少年慢性胰腺炎的诊断与治疗[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):151-154.

[10] Seven G，Schreiner MA，ROSS AS，et al.Long-term outcomes associated with pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc, 2012,75(5):997-1004.

[11] Troendle DM, Abraham O, Huang R, et al. Factors associated with post-ERCP pancreatitis and the effect of pancreatic duct stenting in a pediatric population[J]. Gastrointest Endosc, 2015,81(6):2470-2475.

[12] Woods KE, Willingham FF. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: A 15-year review[J]. World J Gastrointest Endosc,2010 ,2(5): 165-178.

[13] Taj MA, Leghari A, Qureshi S,et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a therapeutic modality in children and adolescents[J]. J Pak Med Assoc, 2012,62(2):98-101.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.015

323000 浙江丽水，丽水市中心医院消化内科(朱晚林、叶淑芳、叶斌)；第二军医大学长海医院消化内科(刘枫)

朱晚林，Email:wanlinzhu@sina.com

2015-02-17)