张平 李光磊 关育忠 王冠

Tile B 型骨盆骨折中，耻骨联合分离是一常见损伤表现，对具备手术指征者，目前主要的手术方式为切开复位钢板螺钉系统内固定[1]，也有报道行小切口通过骨盆复位器械复位后应用空心螺钉内固定[2]。笔者对 2013 年 2 月 至 2014 年 3 月收治的9 例此类患者，采用体外无创复位，经皮空心螺钉内固定治疗，取得理想效果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：Tile B 型骨盆骨折中，“开书样”损伤致耻骨联合分离＞2.5 cm，侧方压缩型损伤致耻骨联合上下或前后明显错位，骨盆环其余部位损伤相对轻微，垂直稳定或部分稳定。病例排除标准：合并耻骨或髂骨严重移位骨折未良好复位，影响耻骨联合闭合复位者。本组 9 例，男 6 例，女3 例；年龄 18～47 岁，平均 33.4 岁，均为新鲜损伤。致伤原因：交通伤 5 例，高处坠落伤 2 例，挤压伤 2 例。根据 Tile 分型：B 1 型 ( 单侧开书型损伤 ) 5 例，B 2.1 型 ( 侧方压缩性损伤 ) 3 例，B 3.1 型( 双侧开书型损伤 ) 1 例。受伤至手术时间为 1～9 天，平均 3.1 天。术前均常规行骨盆 X 线及 CT 重建检查评估伤情。术前饮食控制，常规导尿，腹胀明显者给予灌肠，以减少对术中透视的影响及减少腹腔脏器穿刺损伤的风险。

二、手术方法及术后处理

依据全身伤情采用局麻、腰麻或全身麻醉，合并耻骨或髂骨骨折者先行经皮空心螺钉内固定，以免复位耻骨联合时造成新的移位，最后视骨盆后环损伤的严重程度决定是否行后环内固定。

1. 耻骨骨折的处理：髂骨入口位及闭孔出口位透视定位，“顺行”或“逆行”的方式置钉。由于逆行置钉时需从耻骨结节附近进钉，可能影响耻骨联合螺钉的植入和增加精索损伤的风险，因此除外耻骨结节附近的骨折，首选顺行置钉 ( 图 2c )。

2. 髂骨骨折的处理：仰卧位，于髂前下棘外侧0.5 cm 处进针，依据术前冠状位 CT 断面判断外翻角，髂骨斜位透视判断尾倾角，导针经坐骨大切迹上缘指向髂后上棘进针，后沿导针拧入直径 7.3 mm的空心螺钉，必要时于其上方间隔 2 cm 左右平行植入第 2枚螺钉以增强稳定性。

3. 耻骨联合的处理：B 1 及 B 3.1 型 ( 开书样损伤型 )：平卧位，髋部后方垫衬，下肢内旋、脚尖并拢，大腿中段弹力绷带捆扎。健侧耻骨结节水平线与腹股沟皮褶交界点做标记，取健侧或骨盆正位片观耻骨结节偏上一侧作为进钉点，用指尖于标记点处深压至触及耻骨支、向内滑向耻骨结节，此时精索被推移至指背侧，用尖刀皮肤刺孔 1 cm，将直径 2 mm 的骨圆针于指腹侧刺入至耻骨结节外下方。X 线透视骨盆入口位观：导针靠近耻骨联合后侧皮质并与其平行；骨盆出口位观：导针入点位于耻骨支上缘皮质下方，尽量与耻骨联合上缘平行。进针深度接近耻骨联合时，由助手协助双侧相向推挤髋部复位耻骨联合，出口位透视耻骨结节平齐、并拢，入口位确认导针指向准确后将导针穿透耻骨联合至对侧，用直钳顺导针适当撑开耻骨肌膜，沿导针拧入直径 7.3 mm 的空心螺钉加压固定 (图 1)。

B 2 型：平卧位，存在耻骨联合重叠错位者，行患髋外展、牵引纠正，后患侧下肢“4”字体位摆放，纠正骨盆的内翻旋转畸形，继而纠正耻骨联合的上下或前后错位。经皮置钉、双侧推挤髋部进一步复位耻骨联合，并利用螺钉斜向提拉、横向加压的作用纠正残余移位。

4. 骨盆后环的处理：对仅存在骶髂关节前侧或后侧部分损伤者不予处理。对稳定性破怀明显，如术前存在半脱位情况者，耻骨联合固定后取仰卧位，骨盆入口、出口及侧位透视定位，予以经皮骶髂螺钉内固定 (图 2)。

术后即鼓励患者在床上进行髋关节屈曲及翻身等活动，2 周可扶拐部分负重活动，4～6 周后根据患者自我感觉下肢力量恢复程度，逐渐恢复至完全负重。

结 果

手术时间 30～70 min，平均 45 min，单枚螺钉置钉失血量 1～6 ml，平均 3 ml。手术复位情况根据Matta[3]评定标准 ( 术后耻骨联合分离，优＜4 mm，良 4～10 mm，可 10～20 mm，差＞20 mm )：9 例均优。本组未发生膀胱、尿道、精索 ( 子宫圆韧带 ) 及重要血管、神经穿刺伤及感染等并发症。术后 6 周、3 个月复查 X 线片，无螺钉断裂、松动现象出现。9 例术后获 5～10 ( 平均 8.3 ) 个月随访，临床功能恢复情况根据 Majeed[4]标准评价：满分 100 分，优＞85 分，良 70～84 分，可 55～69 分。评分结果：9 例均优 ( 图 1，2 )。

讨 论

骨盆前环发生耻骨联合分离损伤后，由于其对能量的吸收及对作用力的缓冲，从一定程度上降低了前环其它部位骨折发生的几率，或者减轻了骨折错位的严重程度，这使得许多 Tile B 型骨盆骨折，尽管合并前环其它部位损伤，但错位不重，耻骨联合分离往往为主要表现。由此，通过体外闭合复位纠正相对单一的耻骨联合分离移位相对容易。

耻骨联合分离损伤除发生围绕失状轴的“开书样”旋转外，往往存在围绕冠状轴的上下旋转移位，对于后环相对稳定的患者，围绕垂直轴的旋转不明显。其影像学特点从骨盆正位片及出口位片观、尤其出口位片观：存在横向分离移位的同时，常伴有患侧或损伤重的一侧向下后方移位。针对于此，通过髋部后方衬垫、内旋下肢并用弹力绷带捆绑大腿等处理，可很大程度上纠正“开书样”移位。此后穿刺针定位、目标指向将简单明确，残余移位通过相向推压、螺钉提拉、加压进一步纠正。对于 B 2 型损伤，由于其作用机制为侧方挤压损伤，耻骨联合损伤往往表现为上下或前后错位，而非“开书样”损伤，因此其复位方法区别于“开书样”损伤，或者相反，笔者通过对伤侧下肢行“4”字体位摆放，对患侧髂骨施以外翻、外旋作用力，发现对 B 2 型耻骨联合移位的纠正起到了意想不到的效果。小切口用骨盆复位钳，钳夹复位并非必须，其除增加损伤外，缺点包括：器械笨重容易滑脱、容易损伤精索、影响穿刺及透视等。“open book” damage resulted from high falling injuries; b: Closed reduction and percutaneous transpedicular fixation from the contralateral side were performed under local anesthesia,↑showed the incision; c: Pubic symphysis was anatomically reattached showed by the postoperative X-ray;d: Stable internal fixation allowed the patient to walk down the operating table immediately after the operation

图1 a：高处坠落伤致 Tile B 1 型骨盆“开书样”损伤；b：闭合复位、局麻下自健侧经皮置钉内固定，↑所示为手术切口；c：术后X 线片示耻骨联合解剖复位；d：手术获得即刻稳定，术毕患者自行走下手术台Fig.1 a: Tile B 1 pelvic

图2 a～b：铲车铲伤致合并会阴部撕裂伤的 Tile B 2.1 型骨盆骨折；c：伤后第 9 天行骨盆骨折经皮内固定治疗，术后 X 线片示耻骨联合解剖复位；d：图中↑所示为耻骨联合置钉痕迹Fig.2 a-b: Tile B 2.1 pelvic fractures combined with perineal laceration resulted from forklift injury; c: Closed reduction and percutaneous transpedicular fixation was performed at 9 days after the injury, and pubic symphysis was anatomically reattached showed by the postoperative X-ray; d:↓showed the nailing traces

穿刺点的选择及损伤控制：由于穿刺点外侧软组织的影响，尤其肥胖患者，水平进针是困难且难以实现的，自患侧进针，加压闭合复位后会造成围绕冠状轴旋转移位的复位丢失。因此，笔者建议常规行健侧穿刺，这样通过提拉对侧耻骨联合，可纠正围绕冠状轴的旋转移位残余。另外，由于耻骨结节相对精索、血管、神经的解剖位置固定，寻找穿刺点时利于准确定位，减少上述结构损伤的风险，又可减少局麻操作时深部触诊造成的不适。

围绕耻骨结节周围走形的精索 ( 女性子宫圆韧带 ) 损伤，无疑是耻骨联合经皮穿刺固定首先忌惮的问题，尤其是肥胖患者，皮下脂肪厚实，用手触诊精索困难。笔者通过解剖研究发现：精索自股环外口 ( 腹股沟中内 1 / 3 交界附近 ) 穿出后，于皮下经耻骨结节附近向内下走形，从体表看构成阴阜的两侧边界，于腹股沟皮褶处单指触压并向耻骨结节方向滑移，恰好将其推向前上方并远离外侧股血管，创造一安全窗口，即使肥胖患者操作亦不困难，损伤精索及血管神经的可能性极小。而且，由于皮肤穿刺点偏外，更利于水平置针。切口位于皮褶处，亦不易形成瘢痕，位置隐蔽，外形美观。

总之，目前耻骨联合分离的内固定方法较多，但仍以钢板螺钉系统为主，经皮空心螺钉内固定治疗是发展趋势[5]。相关的尸体研究已证明，经皮空心螺钉内固定具有可靠解剖学基础、良好的生物力学稳定性[6-8]。但良好的复位是成功实施经皮空心螺钉内固定的基础，目前对骨盆骨折闭合复位技术的研究较少，尚不成熟[9]。笔者通过对以耻骨联合损伤为主要表现的病例进行挑选，通过体外复位结合植钉技术的研究针对旋转移位进行纠正，优化了Tile B 型骨盆骨折的闭合复位技术，实现了微创的最大化，相信对其它类型骨盆骨折的闭合复位亦有一定的借鉴意义，但样本数偏少，有待更多病例验证其可靠性。

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