王 玥 方伟 闫红旗 李志高 李力

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，其损伤占踝关节损伤的 1%～11%[1]，可单独发生，但多合并踝部其它损伤。对下胫腓联合损伤做出正确的诊断和治疗，可以显著减少并发症的发生[2]。该损伤传统的固定方法是 1～2枚皮质螺钉的内固定[3]。2010 年 9 月至 2012 年 9 月，对利用二孔钢板缝线装置固定的三踝骨折合并的下胫腓联合损伤的11 例进行连续随访，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 11 例，男 8 例，女 3 例，最大年龄55 岁，最小年龄 21 岁，平均年龄 43.3 岁，左踝7 例，右踝 4 例。均为外伤后踝关节肿痛畸形。术前常规摄踝关节前后位和侧位 X 线片 (图 1) 及三维CT 检查。前后位下胫腓联合间隙超过 6 mm，胫腓重叠影＜6 mm；踝穴位 X 线片下胫腓联合间隙超过6 mm，胫腓重叠影＜1 mm。诊断为合并下胫腓联合损伤。术前常规消肿制动等治疗。

二、手术方法

患者采用全身或连硬外麻醉，常规消毒铺单。首先暴露外踝，复位后使用腓骨远端钢板固定，再复位内踝，常规 3.5 mm 中空加压螺钉固定，根据后踝骨折块大小及后踝关节面损伤程度决定是否固定后踝。如需固定则复位后踝后由后向前或由前向后闭合打入 3.5 mm 中空加压螺钉。术中再次作 HOOK 试验确认下胫腓联合分离损伤。复位下胫腓联合采用大号点式复位钳钳夹固定内外踝，C 型臂透视复位满意后使用 2.7 mm 空心钻由平行于关节面上 2～3 cm 腓骨处从腓骨后外向胫骨前内倾斜20°～30° 钻孔。钻头稍钻出内踝骨皮质后停止，取下电钻，保留空心钻头于骨内，于胫骨内侧平钻头处尖刀片切开皮肤，将 1 根强生公司 5 号不可吸收ETHIBOND 线穿过二孔钢板 2 孔，将钢板贴附于胫骨骨面，ETHIBOND 线首尾线头对齐后由胫骨内侧空心钻头穿过空心钻至外踝，手动拔出空心钻头，收紧 ETHIBOND 线，将第 2枚二孔钢板穿过线头固定于外踝处，再次收紧 ETHIBOND 线，用力打结5～6 个，松开复位钳后 HOOK 试验检查固定牢固(图 2)。

三、术后处理及疗效评估

术后所有患者均未置放引流，大量纱布覆盖切口，弹力绷带包扎，切口每 2 天换药。未采用石膏托外固定，术后 2 周拆线，无切口坏死及感染等并发症。术后第 2 天即嘱患者踝关节伸屈功能锻炼，术后 6 周开始部分负重功能锻炼，术后 12 周行完全负重功能锻炼。所有患者平均随访时间 1 年，随访内容包括临床及 X 线检查，对踝关节功能行 AOFAS( american orthopedic foot and ankle society ) 评分。

结 果

患者均在术后 6 周开始部分负重功能锻炼，术后多次的 X 线片表明，所有患者下胫腓间距在术后 8 周和更长时间的随访中均能保持稳定，距骨在踝穴中也无外侧位移现象，说明在负重锻炼后踝关节仍能保持稳定。术后 3 个月 11 例 AOFAS 评分达60 分；术后半年有 7 例达 85 分；术后 1 年 11 例达95 分 ( 满分 100 分 )。X 线片未发现内固定失效。所有患者术后 1 年取出内固定装置 (图 3)。所有患者取出内固定时均未发现钢板切割致缝线断裂，所有患者取出内固定装置后未有不适症状复诊。

图1 三踝骨折合并下胫腓联合损伤术前 X 线片Fig.1 The preoperative X-ray of the ankle showed trimalleolar ankle fracture combined with distal tibiofibular syndesmosis injury

图2 术后 1 年 X 线片提示下胫腓联合损伤复位满意Fig.2 The X-ray showed excellent restoration of the ankle mortise at 12 months after reduction and fixation

图3 二孔钢板缝线装置取出后下胫腓联合无分离Fig.3 There was no syndesmotic diastasis after the removal of 2-hole plate and suture complex

讨 论

下胫腓联合不是固定的结构，而是一种微动连接。当踝关节负重、行走及被动运动时，其可适应性进行三维方向运动。如果对其损伤早期处理不当即可出现下胫腓功能障碍及踝关节慢性不稳，从而导致踝关节疼痛及功能障碍。因此早期解剖复位及固定下胫腓联合损伤对踝关节功能恢复至关重要。关于下胫腓联合损伤的手术适应证目前较为公认的观点为：( 1 ) 内、外踝固定后做分离试验，腓骨外移＞4 mm；( 2 ) 腓骨高位骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保证下胫腓联合的稳定；( 3 ) 下胫腓损伤达踝关节面上 4.5 mm 以上，合并内侧结构损伤而无法修复；( 4 ) 同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫骨关节脱位[4-5]。下胫腓联合损伤传统的固定方法是 AO 组织推荐的经下胫腓联合的 1～2枚皮质骨螺钉的内固定。该方法具有操作简便，固定效果肯定的优点。但螺钉固定的主要缺陷在于：( 1 ) 属于刚性固定，妨碍了下胫腓联合的生理性微动和生物力学特性从而影响了踝穴对距骨运动的顺应性调节；( 2 ) 早期负重及功能锻炼后可能发生螺钉断裂，松动，因此在 10～12 周下地前需去除内固定螺钉；甚至有学者主张需 8 周左右取出螺钉[6]。手术导致的二次创伤和经济费用因此增加。如果在损伤韧带愈合后内固定断裂则增加了置入物残端的取出难度和手术创伤；如果在损伤韧带愈合前发生内固定断裂，有必要进行翻修手术重新进行固定。Thomes 等[7]认为上述并发症中的一种或几种在所有下胫腓联合螺钉固定病例中都会发生。Beumer 等[8]通过运动学研究表明踝关节发挥正常运动功能需要腓骨远端一定程度的远侧、前后及外旋移位。他的研究表明：远端胫腓骨之间的纤维联合具有生理性微动，螺钉的坚强固定妨碍了正常的生理微动。Hermans 等[9]在新鲜冷冻尸体标本的下胫腓骨接触区发现了薄层软骨结构，进一步支持其微动关节的特征。理想的下胫腓联合损伤的置入物应强度足够抵抗下胫腓联合分离，允许术后早期活动及生理性微动。故根据下胫腓联合微动的特点，近年来出现了采用 Suture-Button 非坚强固定的手术方式[10]。有生物力学研究发现[11]，以 Suture-Button非坚强固定可以达到与螺钉固定同样的固定效果，而且腓骨的运动特征更加符合生物学环境，从而达到生理状态下的愈合。但该装置费用较高，操作较为繁琐。本组采用二孔钢板及 ETHIBOND 线较Suture-Button 装置操作更简单，费用更低，且二股ETHIBON 线固定效果与 Suture-Button 相似。但由于胫腓骨远端部位的软组织覆盖薄弱。缝线容易刺激肥大细胞增生，形成炎性肉芽肿引起疼痛。有报道纽扣钢板固定有 10% 患者因为缝线打结处突起或者软组织刺激而早期取出内固定[12]。本组所有 11 例未出现上述症状。

综上所述，二孔钢板缝线装置固定下胫腓联合损伤具有符合解剖生理要求、可早期下地避免内固定物断裂等优点。较之于 Suture-Button 装置，具有操作更简单，费用更低等优势。但是由于本组病例样本量较少，缺乏长期随访资料，因而其并发症及长期疗效有待于进一步观察。

[1] Grass R, Herzmann K, Biewener A, et a1. Injuries of the inferior tibio-fibular syndesmosis. Unfallchirurg, 2000, 103(7):520-532.

[2] Beumer A, van Hemert WL, Swierstra BA, el a1. A biomechanical evaluation of the tibiofibular and tibiolalar ligaments of the ankle. Foot Ankle Int, 2003, 5:426-429.

[3] Sinisaari IP, Liithje PM, Mikkonen RH. Rupture dtibio-fibular syndesmosis: Comparison study of metallic to bioabsorbable fixation. Foot Ankle Int, 2002, 8:744-748.

[4] 郑华龙, 吴富章, 郭涛, 等. 合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗. 临床骨科杂志, 2009, 12(5):588.

[5] 范磊. 下胫腓联合损伤的诊治进展. 中国骨与关节损伤杂志,2008, 23(11):963-965.

[6] 孙建皖, 朱晨, 方诗元, 等. 踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断与治疗. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(4):375-376.

[7] Thornes B, Shannon F, Guiney Am, et al. Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and improved outcomes. Clin Orthop Relat Res, 2005, 431:207.

[8] Beumer A, van Hemert WL, Swierstra BA, el a1. A biomechanical evaluation of the tibiofibular and tibiolalar ligaments of the ankle. Foot Ankle Int, 2003, 5:426-429.

[9] Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, et al. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults:a pictorial essay with a multimodality apprroach. J Anat, 2010, 217(6):633-645.

[10] 秦煜, DeGrot H III. Suture-Button装置修复下胫腓联合损伤的初步报告. 中国矫形外科杂志, 2008, 22:1685-1688.

[11] Klitzman R, Zhao H, Zhang LQ, et al. Suture-button versus screw fixation of the syndesmosis:a biomechanical analysis.Foot Ankle Int, 2010, 31(1):69-75.

[12] Schepers T. Acute distal tibiofibular syndesmosia injury: a systermatic review of suture-button versus syndesmotic screw repair. Int Orthop, 2012, 36(6):1199-1206.