张斌 黄奇 李浪 谢林 李强 高峰

胫骨平台后外侧骨折是指累及胫骨外髁的后半部分的骨折，常表现为劈裂、塌陷，发生率较低，约占胫骨平台骨折的 6%～10%[1-3]。常因膝关节于屈曲外翻时受到轴向暴力、股骨外侧髁顶撞平台后外侧所致。对于胫骨平台后外侧骨折，均需行手术切开复位固定以恢复关节面的平整和膝关节的力线。由于骨折块偏后侧，而膝关节后外侧的解剖结构复杂，常规的前外侧及后侧入路不能很好地显露骨折、复位关节面，且同时存在较多神经、血管并发症[3-5]。近年来，国内外学者不断改良、探索了一些新的手术入路，如改良的前外侧入路、后外侧入路，报道的临床效果也有一定差异。目前对于处理胫骨平台后外侧骨折的理想手术入路仍存在争论。本研究采用经腓骨头截骨入路，外翻腓骨头以充分显露胫骨平台后外侧部[6]，以利于骨折的复位及固定。本研究的目的在于回顾性分析经腓骨头截骨入路内固定治疗胫骨平台后外侧骨折的近期临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

2010 年 3 月至 2014 年 1 月，回顾性分析我院采用经腓骨头截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折的患者 14 例。其中男 6 例，女 8 例；年龄 28～72 岁，平均 34.2 岁。其中交通事故伤 8 例，坠落伤 4 例，重物撞击伤 2 例。均为新鲜闭合性骨折，10 例合并同侧腓骨头骨折，均未合并血管、神经损伤。受伤至手术时间 1～12 天。术前所有患者均行膝关节正侧位 X 线、三维 CT 检查，以明确骨折移位情况及骨折的类型 (图 1)。按 Schatzker 胫骨平台骨折分型：I 型 ( 外侧髁劈裂 ) 4 例，II 型 ( 外髁后侧部分塌陷，后外侧缘劈裂 ) 8 例、III 型 ( 胫骨平台后外侧塌陷、周围未累及 ) 2 例。

图1 右胫骨平台后外侧骨折 ( Schatzker II 型 )：术前 X 线片( A ) 及三维 CT ( B )Fig.1 Right posterolateral tibial plateau fracture ( Schatzker II ):preoperative X-rays ( A ) and CT scan ( B )

二、手术方法

患者均采用全麻、腰麻或腰硬联合麻醉，健侧卧位，大腿根部安置气囊止血带。术前常规使用抗生素预防感染。患肢常规消毒、铺巾，驱血后止血带下操作。以腓骨头为中心做约 10 cm 的膝外侧直切口。于股二头肌腱后缘显露并游离腓总神经至腓骨颈前内侧处，用橡皮条牵开并保护腓总神经。注意保护外侧副韧带、股二头肌腱于腓骨头的止点，避免造成医源性损伤。于腓骨头下约 1 cm 处自外向内、自近向远斜行截骨。对于部分合并腓骨头骨折患者，可根据骨折线情况牵开腓骨暴露。切开部分上胫腓关节结构，将腓骨头向近端翻开，切开关节囊，向近端牵开外侧半月板，充分显露胫骨平台后外侧骨折块。直视下对胫骨平台后外侧骨折块复位，对于塌陷的关节面可以通过骨折间隙或开小骨窗进行撬拔复位，恢复关节面的平整，用克氏针于软骨下自外向内进行临时固定。C 型臂透视膝关节正侧位确定复位效果。对于塌陷骨折块所造成的缺损采用自体髂骨或人工骨进行填充植骨。将“L”形钢板塑形后放置于胫骨平台外侧，软骨下用采用排钉技术支撑塌陷的骨折块。对于后方劈裂的骨折块，必要时克氏针或重建钢板于后方辅助固定。再次 C 型臂透视确认骨折复位位置及钢板螺钉位置。克氏针或螺钉固定腓骨头。缝合修复外侧半月板外侧止点。

三、术后处理及随访评估

术后当天行股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾关节屈伸锻炼；术后第 2 天开始行膝关节主动活动，必要时辅助 CPM 进行膝关节屈伸练习。于术后 6 周根据复查 X 线评估骨折愈合情况，开始部分负重锻炼，直至完全负重活动。术后 1、2、3、6、9、12 个月进行随访，以后每半年随访 1 次。均行影像学及功能评估。对骨折复位情况采用 Rasmussen胫骨平台骨折复位评分[7]进行评估，评分内容包括：关节面塌陷 ( 6 分 )，平台变宽 ( 6 分 ) 及膝内、外翻 ( 6 分 )，总分为 18 分。末次随访时均测定膝关节活动度及采用 HSS 评分系统评估膝关节功能[8]。

结 果

本组 14 例均获得随访，平均随访 21.4 ( 4～40 ) 个月。手术均由同组医生完成，手术时间 60～95 min，平均 75 min。术中出血量 60～300 ml，平均 100 ml。本组患者中出现 2 例前叉韧带部分撕裂，经保守治疗后愈合。所有患者均获得骨折解剖复位。Rasmussen 骨折复位评分 14～18 分，平均 16.5 分(图 2)。所有患者均无血管损伤，无医源性腓总神经、外侧副韧带损伤，伤口均 I / 甲愈合。骨折愈合时间为 8～24 周，平均 14.2 周 (图 3)。随访期间均未出现关节面再次塌陷以及骨折不愈合、延迟愈合及感染等并发症。膝关节平均活动范围：伸 -5°～0°、屈膝80°～135°，平均活动范围 126.4°(图 4)。HSS 膝关节功能评分为 65～98 分，平均 90 分。

讨 论

胫骨平台解剖学特异，外侧平台比内侧平台面积小且相对较高，内侧平台软骨下骨质相对于外侧更加坚强和致密，同时胫骨干与垂直轴形成了 3° 的内翻角、胫骨髁关节面与胫骨干纵轴呈 10° 左右的后倾角，这些解剖学特异性导致内外侧平台在负重时负荷分布不均衡，在屈曲时受到轴向暴力外力的作用下首先发生外侧平台的骨折，且常伴有关节面塌陷，因此骨折线多位于冠状面。本组病例中，交通事故伤尤其是摩托车事故伤最常见，驾驶者膝关节屈曲常超过 90°，当事故发生时，摩托车前方保险杠撞击屈曲的膝关节，轴向及外翻暴力作用于平台后外侧，导致胫骨平台后外侧骨折。伴随骨折的韧带及软组织损伤比较少见，但是更大的暴力作用时股骨向后方脱位可能引起前叉韧带的撕裂。本组患者中出现 2 例前叉韧带部分撕裂，经保守治疗后愈合。胫骨平台后外侧骨折在膝关节正侧位 X 线片上表现隐匿，尤其是单纯压缩骨折，在 X 线片上有时仅表现为外侧平台的密度局部增高，容易出现漏诊[9]。术前需行三维 CT 检查以明确骨折类型、制订手术计划[10]。

对于胫骨后外侧平台骨折，非手术治疗效果较差，由于关节面未达解剖复位，局部应力增加可达75%，关节面台阶越大、应力增加越多，创伤性骨关节炎的发生提前、影响患者生活质量。因此，对于胫骨后外侧平台骨折，需手术将后外侧骨块解剖复位、坚强内固定，以恢复胫骨平台关节面的完整性并减少术后复位丢失的发生率。经前方及前外侧入路的手术方法[11-13]，主要通过从前向后以拉力螺钉固定后侧骨折块并维持关节面的平整，但是存在螺钉对后侧骨块的把持力不够，可能无法对抗膝关节屈曲时对后侧平台的剪切力，后期易出现骨块的分离移位和平台高度丢失。近年来，采用后侧或后外侧入路直视下复位、进行后侧支撑钢板固定骨折块的方法临床报道较多。但是膝关节后外侧解剖结构复杂，腓总神经在股二头肌的后侧，腓肠神经在后方皮下，并在膕神经、血管与胫骨平台后方关节囊紧密接触，后侧及后外侧入路具有较高的神经血管的并发症[3,5]。

图2 术后 X 线片 ( A ) 及三维CT ( B ) 提示骨折复位良好、关节面平整图3 术后 2 个月 X 线片提示骨折愈合图4 患者，女，59 岁，右胫骨平台后外侧骨折，术后 2 个月功能良好，伸 0° ( A )，屈曲 130°( B )Fig.2 Postoperative X-rays ( A )and CT scan ( B ) showed good reduction of the fragments with flat articular surfaceFig.3 X-rays showed fracture healing 2 months postoperativelyFig.4 A 59-year-old female with right posterolateral tibial plateau fracture. Excellent knee function was achieved 2 months postoperatively.The range of motion of the right knee was 0° ( A ) to 130° ( B )

经腓骨头截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折较传统切口相比较有一定优势。该切口经腓骨头、腓骨向远近侧延伸，可以完全满足显露、复位及固定。除腓总神经外，切口前后侧无重要血管、神经经过，且膝关节外侧软组织较少，容易显露。需注意保护外侧副韧带、股二头肌腱于腓骨头的止点。腓总神经于腓骨头下方自后向前绕过，术中需首先游离并保护。由于直视下暴露并保护神经、韧带，本组患者均没有发生医源性腓总神经、外侧副韧带损伤。术中对腓骨头截骨时应在其下方进行斜行截骨以增加骨的接触面积利于截骨处愈合，对于部分合并腓骨头骨折患者，可根据骨折线情况牵开腓骨暴露无需截骨。将腓骨头向近端翻起可充分显露膝关节后外侧部分，关节面于直视下可达到满意的解剖复位。术中经上胫腓联合关节囊安置 L 形钢板，会导致上胫腓联合分离，但对于上胫腓联合的稳定性没有影响。所有患者术后膝关节稳定，复位不良率低于其它文献报道 ( 11%～12.5% )[2-3]，且没有神经麻痹、伤口感染等并发症发生，膝关节功能良好，平均屈膝 126°，HSS 评分平均 90 分，功能结果与其它文献报道结果相似[2-3,13]。对于胫骨后外侧平台合并腓骨头的骨折，经腓骨入路更为适用，在满意显露固定胫骨后外侧平台的同时能一并复位固定腓骨头，避免腓骨截骨，使手术过程更简化。

综上所述，经腓骨头截骨治疗胫骨平台后外侧骨折能充分暴露、满意复位及固定，经腓骨入路尤其适用于合并腓骨头骨折患者，术后骨折愈合及功能恢复良好，临床效果满意。但本手术入路仍存在一定局限性，对于更复杂的 Schatzker VI 型骨折，骨折线波及胫骨干较长，远端往往无法获得满意固定。由于术中需要解剖腓总神经、腓骨头截断及固定，手术操作相对复杂。后期若取出内固定需再次行腓骨头截骨，因此除非严重并发症，建议不取出内固定。本研究样本数较少、随访时间短，由于钢板位于上胫腓联合之间，对于上胫腓联合的影响，尚需大样本、长期随访观察。

[1] Partenheimer A, Gosling T, Muller M, et al. Management of bicondylar fractures of the tibial plateau with unilateral fixedangle plate fixation. Unfallchirurg, 2007, 110(8):675-683.

[2] Chang SM, Zheng HP, Li HF, et al. Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(7):955-962.

[3] Tao J, Hang DH, Wang QG, et al. The posterolateral shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a modified posterolateral approach. Knee, 2008, 15(6):473.

[4] Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures.J Orthop Trauma, 2005, 19(2):73-78.

[5] Bhattacharyya T, McCarty LP 3rd, Harris MB, et al. The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a posterior approach. J Orthop Trauma, 2005, 19(5):305-310.

[6] Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al. Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures. Unfallchirurg, 1997, 100(12):957-967.

[7] Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg (Am), 1973, 55(7):1331-1350.

[8] Ranawat CS, Insall J, Shine J. Duo-condylar knee arthroplasty:hospital for special surgery design. Clin Orthop Relat Res,1976, 120(10):76-82.

[9] Waldrop JI, Macey TI, Trettin JC, et al. Fractures of the posterolateral tibial plateau. Am J Sports Med, 1988, 16(5):492-498.

[10] Chan PS, Klimkiewicz JJ, Luchetti WT, et al. Impact of CT scan on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 1997, 11(7):484-489.

[11] Hsieh CH. Treatment of the posterolateral tibial plateau fractures using the anterior surgical approach. Int J Biomed Sci,2010, 6(4):316-320.

[12] DeBoeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures.Operative treatment by posterior approach. Clin Orthop Relat Res, 1995, 320(11):125-128.

[13] Meng DP, Ye TW, Chen AM. An osteotomy anterolateral approach for lateral tibial plateau fractures merged with relatively simple and intact posterolateral corner displacement.J Orthop Surg Res, 2014, 26(9):1-8.