中西医结合治疗心力衰竭伴心脏扩大3例

摘要：目的：总结3例胃肠病就诊的心力衰竭伴心脏扩大患者的中西医结合治疗经验。方法：通过分析3例胃肠病就诊的心力衰竭伴心脏扩大患者治疗经过，总结该病的病因病机及治疗方法及经验。结果：通过益气健脾活血利水治疗，患者的病情均好转。结论：益气活血利水法兼西医对以胃肠病就诊的心力衰竭有效。

关键词：益气活血利水;胃肠病;心力衰竭

心功能衰竭伴心脏扩大患者常以强心、利尿、血管活性剂等治疗，但病情容易反复和恶化，治疗上非常棘手。本文报道导师项凤梅采用中西医结合方法，成功治疗以胃肠病就诊我院脾胃科的3例心力衰竭伴心脏扩大患者，并总结治疗经验如下。

1病案资料

病例1：患者男性，56岁，因“纳呆10余月，呕吐3天”入院。症见：形体消瘦，极度乏力，双目稍黄，双颧泛红，唇红口干，舌红生疮，痛不欲食，腹胀納少，食多则呕，右上腹20cm×30cm瘀斑，小便量少，大便秘结，双下肢浮肿，舌质红、无苔，脉弦无力。既往有甲状腺心脏病病史。查体：精神极差，形体极度消瘦，扶入病房，查体合作，全身皮肤及粘膜轻度黄染，双颧及双眼眉骨处泛红，唇红，舌面红、舌尖可见疱疹。心律不齐，强弱不一致。腹软膨隆，右上腹可见20×30cm瘀斑，上腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性。双下肢浮肿(++)。阴囊大如足球。入院诊断：(1)甲亢性心脏病，心功能不全Ⅱ至Ⅲ级；(2)功能性消化不良；(3)甲亢性肝炎，凝血功能障碍；(4)阴囊疝；(5)疱疹病毒感染。辅助检查：心电图：(1)心房纤颤半室性差传；(2)肢导低电压；(3).ST-T段改变。心脏彩超示：(1)全心扩大，二三间瓣大量返流，(2)室壁弥漫性运动减低，左室收缩舒张功能均减退；(3)升主动脉轻度增宽，弹性降低，主动脉瓣轻度钙化并少量反流；(4)微量心包积液。胸片示：(1)左心室增大，心功能不全可能；(2)右侧胸腔少量积液。腹部B超示：大量腹水，肝区光点较粗，余未见明显异常。生化全套：GLOB 40g/L，A/B 0.9，TBIL 147.3umol/L，DBIL 86umol/L，IBIL 61.3 umol/L，NA+128 mmol/L，CL-88 mmol/L，CO230.4 mmol/L，LDH 367 mmol/L；心肌酶谱：AST 170 U/L，CK 2 703 U/L，CK-MB 58.5 U/L，LDH 572 U/L，HBDH 351 U/L，肌钙蛋白1.86；BNP 4335 ɑg/mL。PT：30s。

病例2：患者女性，76岁，退休。因“全身浮肿反复发作6年，恶心欲吐20余天”入院。症见：面色苍白，乏力而喘，納少欲吐，食后更甚，左胸前闷，发作频繁，全身浮肿，舌质淡、苔薄，脉微弱。有高血压病史10余年，有扩张型心肌病、甲亢病病史。查体：神清形瘦，精神差，扶入病房，查体合作，全身皮肤苍白浮肿，按之凹陷，心率110次/分，心律不齐，强弱不一致。腹软稍隆，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，下肢浮肿(+++)。入院诊断：(1)非萎缩性胃炎；(2)扩张型心肌病、心房纤颤、心功能不全2～3级；(3)甲状腺亢进；(4)高血压(极高危组)。辅助检查：心电图：(1)快速型心房纤颤；(2)不正常ST-T段；(3)低电压。心脏彩超示：(1)左房左室增大，二间瓣重度返流；(2)左室壁弥漫性运动减低，收缩舒张功能均减退；(3)主动脉瓣弹性明显降低，主动脉瓣钙化并中度关闭不全；胸片示：(1)右侧叶间膜稍增厚，左侧胸腔少量积液；(2)心影增大。腹部彩超示：右肾体积缩小，腹腔少量积液。血BNP 1 429.3 ug/mL。

病例3：患者男性，75岁，退休。因“恶心欲吐伴双下肢浮肿8月”入院，症见：胃脘及咽喉如梗不适，納食后加剧，伴恶心欲吐，神疲乏力，面色苍白，短气而喘，动则加剧，时有腰膝酸软，双下肢浮肿(+)，舌质红，苔少，脉弦细无力。有血吸虫肝病史四十余年，冠状动脉支架术8月。查体：神清疲倦，形体稍胖，轮椅推入房，全身皮肤苍白无黄染，心率60次/分，律齐，心音低弱。腹软，上腹部叩诊鼓音，双下肢浮肿，余(-)。当地医院胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦粘膜凹陷。入院诊断：(1)非萎缩性胃炎，功能性消化不良；(2)PTCA术后；(3)心功能不全Ⅱ-Ⅲ级。辅助检查：心电图示：窦性心动过缓及不齐，不全性干扰性房室脱节，交界性逸搏心律，房性早搏伴室内差异性传导，室性早搏，完全性右束支传导阻滞传导阻滞，下壁异常Q波，不正常ST段及T波。心脏彩超示：(1)全心扩大，以左心明显，二三间瓣中量返流；(2)室间隔弥漫性运动减低，左室收缩舒张功能均减退；(3)升主动脉轻度增宽，弹性降低，主动脉瓣轻度钙化并中量反流。胸片示：心影增大。腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁毛糙。生化全套：TBIL 56umol/L，DBIL 45.8umol/L，IBIL61.3umol/L，NA 94mmol/L，LDH 572，LDH 367mmol/L；BNP 12 563.4ug/mL。

三例患者的治疗特点：(1)心脏病方面：采用益气活血利尿，如予生脉或参附注射液补气，呋塞米利尿，前列地尔改善微循环或丹参酮活血化瘀；(2)消化病方面：根据病情需要予奥美拉唑抑酸，或护肝治疗；(3)中药方面：健脾益气的基础上加茵陈蒿汤或真武汤等进行治疗。

2讨论

心力衰竭属临床难治性疾病，尤其是出现心脏扩大状态，患者极易猝死。尽管目前即使用三腔同步起搏器治疗，也不能达到长期稳定的效果[1]，且该治疗费用昂贵，使用时间短。本文中，3例患者均因胃肠病就诊，而发现为心脏扩大伴心力衰竭，且治疗效果尚可，故总结如下。

2.1中医病因病机及总体治则心力衰竭，其基本病机以气虚、血瘀、水饮、阴虚、痰浊、阳虚为主，总体病位分布以心、肾、脾、肺、肝为主[2]。临床上，多以心悸、喘证、水肿为就诊病，且以冠心病引起的为多[3]。脾胃功能下降，临床上多与脾胃自身脏腑功能病变有关，亦与他脏病变有关。本文报道的3例患者都为心力衰竭伴心脏扩大，却均以脾胃功能下降而入住脾胃科。原因为：(1)脾胃虚弱：3例患者均不能食，多食则吐，胃脘胀，故多以四君子汤加减以健脾胃；(2)心阳虚衰：患者短气而喘，动则加剧，双下肢浮肿，且面色苍白；(3)元气衰惫：患者心阳虚衰，血瘀水停，而脏气虚弱，气血阴阳不生，元气渐弱，又兼年老，元气已衰。故用生脉注射液或参附注射液补气，回阳；(4)血瘀水停：心阳不足，不能化气行水，故患者或全身浮肿，或腹胀肢肿，心阳不足，不能推动血液运行，故瘀阻脉中。故采用丹参酮Ⅱ磺酸钠活血化瘀。采用真武汤以壮肾之阳而制水。在此基础上，采用现代医学的利尿、补钾、抑酸治疗。

2.2体会心力衰竭伴心脏扩大属难治且易猝死的疾病。中医属心阳虚衰，元气衰惫，血瘀水停，脾胃虚弱等，故而在治疗上，始终要顾护患者的正气，有一份正气，便有一份生机；其次为祛邪，活血利水。若按现代医学只活血化瘀、利水，势必使元气更弱，而邪气更甚，致阴阳失衡而性命危。脾胃病切莫单以治脾胃，尤其是他脏病变引起。当以治他脏病为主，兼护脾胃，以固后天之本。本病还当长期健脾补肾，以助先天与后天，以养生之本，亦当根据病情活血利水。

参考文献

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[3]李小茜,何建成,黄品贤.基于临床病例回顾的充血性心力衰竭中医证候规律研究[J].中华中医药杂志,2013,28(5):1 339-1 345.

3 Cases of Heart failure with Cardiomegaly Treatment with Combination of Traditional Chinese and Western Medicine

ZENG Jing-jing1, LV Yong-hao2, WEN Wei-qin1, HU Xiao-hua3, RAO Ke-han3, XIANG Feng-mei4

1.2013GradeofPostgraduateStudent,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China;

2.2014GradeofPostgraduateStudent,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China;

3.2012GradeofPostgraduateStudent,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330004,China;

4.TheAfiliatedHospitalofJiangXiUniversityofTCM,NanChang330006,China.

Abstract:Object: 3 inpatients with the gastric bowel disease clinic of heart failure were reported to summary the feature of the therapy.Methods: Analyzes the symptom and the therapy method of the 3 patients by trait of the 3 inpatients .Result:Yiqi Huoxue Lishui herb medicine and the Diuretics,Proton-pump inhibitor can improve the Patient's poor appetite and physical,decrease the edema and so on.Conclusion:YiQiHuoXueliShui herb medicine is good for the inpatients with the dilated cardiomyopathy ,heart failure and poor gastrointestinal function.

Key words:Yiqi Huoxue Lishui; Poor Gastrointestinal Function; Heart Failure

收稿日期：(2014-07-19)编辑：王河宝

中图分类号：R541.6+1

文献标识码：B

通信作者：★曾晶晶1吕永豪2温伟琴1胡小花3饶珂寒3项凤梅4*项凤梅，女，博士后，副主任中医师。(1.江西中医药大学2013级硕士研究生南昌 330006；2.江西中医药大学2014级硕士研究生南昌 330004；3.江西中医药大学2012级硕士研究生南昌 330006；4.江西中医药大学附属医院南昌 330006)