张承红，李红霞

（1.山西中医学院研究生部,山西太原030600；2.晋中市中医院肛肠科,山西晋中030600;3.山西大同大学医学院中医系,山西大同037009）

温经汤治疗妇人下利治验举隅

张承红1,2，李红霞3

（1.山西中医学院研究生部,山西太原030600；2.晋中市中医院肛肠科,山西晋中030600;3.山西大同大学医学院中医系,山西大同037009）

目的探讨温经汤治疗下利的可行性及特殊性，方法回顾温经汤治疗下利的典型案例资料,探讨其疗效。结果2例经其他方法难治的病例,利用温经汤全部治愈。结论温经汤在治疗围绝经期妇女这一特殊人群的下利疾病，有显著疗效。

《金匮要略》；温经汤；妇人下利；治验举隅

温经汤由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏，麦门冬组成，出自名医张仲景所著《金匮要略》一书，临床多用于治疗妇科经带胎产疾病。笔者据温经汤条文［1］，使用该方治疗数十例更年期妇女腹泻，均取得良好疗效。今择取验案2例，分析其获效原理，以期扩大本方的使用范围，为治疗该病提供经方理论依据。

1 病例举隅

1.1 案例1

赵某，女，52岁。2014年12月因食寒凉食物后致腹泻，日4～5次，稀水样便，色黄，无臭味，呈喷射状，量多，就诊于当地卫生院，诊断为“急性肠炎”，予静脉点滴左氧氟沙星注射液及甲硝唑注射液治疗，治疗10 d，症状缓解，日大便2次，呈糊状，伴有腹痛。停输液体后腹泻加重，日20余次，呈水样便，量多，予口服左氧氟沙星胶囊治疗，无效。遂再次静点上述药物，症状不缓解，且有加重趋势。治疗1月后，患者日排便次数达30～40余次，伴全身乏力、发热、腹痛、腹胀、肠鸣、口干燥。晨起温度在37℃，午后体温最高达38.5℃，粪常规检查提示：白细胞3+，红细胞3+，提示为脓血便。遂转诊于晋中市中医院，诊断为“痢疾”，追诉病史，患者未接触牛羊等牲畜，未到过疫区，排除传染性疾病及布病可能，传染病及布病化验均为阴性。予口服“白头翁汤”及静滴“头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液”等治疗，同时予“黄连素片”研末灌肠处理，治疗2月，患者排便次数明显减少，变为日5～6次，质稠，不成形，精神较前明显好转，体温恢复正常，仍觉腹痛、腹胀、肠鸣，午后出现手心发热、烦躁，月经紊乱、量多，有时2～3月1次，有时半月1次，每次行经约半月，呈贫血貌。化验HGB 96 g∕L,HCT 30.4%,MCV:64.8 FL,MCH 20.4 μg,MCHC 315 g∕L。午后汗出较多，汗后即腹痛下利，病情较前稳定，遂停止上述治疗。停药6 d后，前症再次加重，日排便6～7次，查粪常规示：白细胞3+，红细胞1+。于2015年4月20日就诊于肛肠科。症见患者乏力，汗出，口干口渴，欲饮热水，饮水后口渴不缓解，纳差，腹满、腹胀，腹中肠鸣，泻下急迫，呈糊状，量较多，午后手心发热，烦躁，舌质淡红，苔白，脉虚无力。予温经汤口服治疗。方剂如下：吴茱萸10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，人参先煎10 g，桂枝10 g，阿胶烊化10 g，丹皮10 g，姜半夏10 g，麦冬20 g，炙甘草10 g，生姜片3片。6付，日3～4次空腹口服。服药后第2日，解大便1次，质成形，量少，腹胀，腹痛减轻，服药后排气增多，汗出减少，口干渴缓解，予出院。4月26日复诊，诸症消失。因患者贫血，建议上方继服10付，治疗半月后未再下利，大便成形，量适中，饮食、睡眠正常，贫血纠正，期间月经来潮1次，量少，行经3 d，随访2月未再来潮。诸症消失，大便常规未见异常。临床治愈。

按：本例患者，年52岁，月经周期紊乱，处于围绝经期，素体虚弱，形体消瘦，正值经期，偶食寒凉食物致病。因下利病程长，经久不愈，且大量使用抗生素后机体更加虚弱，致病情反复。本病病机为冲任不足，天癸即竭，气血虚弱，血行不畅，瘀血停滞，食寒凉刺激而使得阳明受损而病，口服温经汤，益气养血，温经通络，散瘀止利。服用此方，不仅下利停止，且贫血恢复，诸症消失，体质明显优于以往。

1.2 案例2

贾某，女，54岁，绝经2年，素体虚弱，失眠多梦，平素夜间口干口渴，喜饮热水。2015年1月因外出着凉致腹痛，肠鸣，腹泻，泻下急迫，呈水样便，无臭味，日3～4次，伴乏力，汗出，发热，腹中绵绵作痛，食欲差，舌质淡红，苔薄白，脉虚无力。自行口服“左氧氟沙星胶囊”治疗5 d，症状非但不缓解，腹痛、下利更剧，日10余次，就诊于晋中市中医院肛肠科。查血常规正常，空腹血糖6.0 mmol∕L，餐后2 h血糖波动于8～10 mmol∕L之间，尿液分析正常。粪常规：白细胞2+。余正常。

予温经汤口服治疗。药物如下：吴茱萸10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，人参先煎10 g，桂枝10 g，阿胶烊化10 g，丹皮10 g，姜半夏10 g，麦冬20 g，炙甘草10 g，生姜片3片。5付，空腹口服，日3～4次。用药后第2日，上述症状缓解，饮食、睡眠较前改善，患者高兴不已，继续服用上方，用药5付后，下利消失，饮食、睡眠明显好转，血糖恢复正常，继续口服上方5付而诸症消失。回访1月，血糖恢复正常，诸症消失，临床痊愈。

按：该患者就治及时，患者素体虚弱，加之绝经后未予调适，致冲任虚损，体内代谢失常，血糖升高。加之脾胃素虚，外受寒凉致病，据其病例特点，当属素体气血虚弱，冲任不足，外受寒凉所致，故仍用温经汤原方治疗，效果显著。

2 讨论

2.1 温经汤中下利应指腹泻

温经汤出于《金匮要略·妇人杂病脉证治第二十二》篇，该方在治疗病机属冲任虚寒夹瘀的月经不调，崩漏不止、行经腹痛、素体虚寒，久不受孕等妇科疾病方面，有显著疗效，被后世誉为调经之祖方［2］。历代医家往往用其治疗妇科下血疾病，但笔者认为此条文不应拘泥于下血，尚应包括冲任虚寒引发的下利不止疾病。笔者认为仲景此篇主要为治疗妇人经水即断，冲任虚寒引发的下利。此“下利”应指腹泻，而不是指妇科月经胎产病。本条文意在指出妇人半产、天癸竭这一特殊情况下所致“下利”诊治的特殊性，避免临床误治。对此文解释，其临床表现应有：少腹部疼痛、拘急，下利，利后痛减，次数多，利下无恶臭，质稀，甚至出现水样便，常常为腹痛与利下交替进行。利下时间长，可长达数十日。因其利下病程久，肝脾虚损，脾不统血，故下利严重时可见黏液样血便，并可伴低热，因其以肝脾失和，津液受损，引发阳明胃经虚热［3］。故发热以午后发热为主，双手掌烦热，夜间汗出热退。又脾开窍于口，下利次数多，加之病程较长，致脾阴不足，津不上乘，故见口咽干燥，利下日久，阴损及阳，阴阳俱虚，欲饮热水，饮后口干不缓解，舌质干红，苔白，粘腻，脉无力为主要表现。追诉病史，患者往往下利前有产后失调、流产或月经紊乱史，月经往往不规律，或两三月一行，或一月行经数十日不止。据其临床表现，可知其利下与妇人“带下”有密切的关系。因此仲景把它归入妇人杂病篇。

2.2 从妇人生理特点分析

原文中提出此下利的特定人群，年五十所妇人，从其生理特点可以看出，此年龄段妇人符合《内经》“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”特点，冲任虚寒，阴血不足，阳明脉衰，脾胃功能虚弱，加之感受寒邪［4］或因体质虚弱而致脾胃虚寒之妇人［5］，则易导致此种下利。

2.3 从患者临床症状及温经汤方药配伍分析

临床症状上妇人年逾五十，处于绝经期，下利数十日不止，午后出现发热，少腹里急，腹部胀满，手掌心发热，唇干口燥。方药如下：吴茱萸3两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各2两，半夏半升，麦门冬1升（去心）。上以水1斗，煮取3升，分温3服。方中桂枝、芍药、生姜、甘草用量相同，均为2两，据对仲景用药习惯的统计分析，此组合多用于温经通脉，如：葛根加半夏汤。这一比例配伍亦在温经汤中出现。《伤寒论》中用葛根汤治太阳与阳明合病的下利，因为葛根加麻黄振奋阳气，配桂、芍、姜、草可升津液，属俗称“逆流挽舟”的治法。而在温经汤中，以主药吴茱萸辛温发散，配桂、芍、姜、草升津液，同属逆流挽舟治下利，桂枝于此仍属温经通阳之意。温通上焦，助吴茱萸温通经脉而引诸药上行。温经汤证中出现“暮即发热，手掌烦热”这是由于热在阴分引起的，应属冲任亏虚，阴血不足［6］，加之下利日久，胃阴受损，则生内热，表现为午后发热；温经汤证中的“少腹里急，腹满”，方中有当归、芍药、川芎，这是仲景常用的养血活血行血的基本药对组合，由此可知该病因冲任虚寒，血行瘀滞引起，即文中所述，该病“属带下”，此“带下”，应是泛指因妇人特殊生理特点引发的疾病，即因带下而引发下利之意，故仍归于妇人带下病；再配上牡丹皮，仲景用牡丹皮多用于治疗瘀血［7］，在此治疗因阴血不足，瘀血阻滞引起的下利证，亦兼治温经汤证中的“唇口干燥”。温经汤证乃属气血亏虚而出现“下利数十日不止”，“暮即发热，手掌烦热”，综合此方，仲景以吴茱萸配桂枝、芍药、生姜、甘草，急则治标以逆流挽舟，以甘草配阿胶补益气血，治利之本。因血行不畅，瘀血停滞而出现“少腹里急，腹满”，以当归、芍药、川芎、牡丹皮、桂枝以活血祛瘀，通利血脉。由于瘀血阻滞，津不上承而出现“唇口干燥”，因而以麦冬，人参，半夏和甘草配伍，以滋阴润燥，补气生津，诸药合用共凑益气养血、温经通脉、散瘀止利之功。本方配伍精确，标本兼治，开辟了温阳法治疗下利的先河。

综上所述，原文中“下利”应遵从原文，为“后阴下利”。也即腹泻，其实仲景本条立论的目的，在于提示医者在临床治疗“五十所”妇人下利时，要充分顾及妇人经带胎产之独特生理特点，不要但见腹痛、下利即认为是实证、热证，妄下药物，而是要充分运用望闻问切，四诊合参，仔细谨慎地辨证论治。要详细询问病史，询问病史时可参考“十问歌”内容，“妇人尤必问经带”，月经史尤为重要。并且即使辨明是“曾经半产，瘀血在少腹不去”，也要考虑到“五十所妇人”气血俱虚、冲任不充的生理特点，不可妄用破血逐瘀之药，而要用温经汤重在温养气血，兼以消瘀。血得温则行，虚得补则正气旺，正气旺则瘀自去，利自止。另外，不可拘泥于化验结果，不能但见有白细胞即认为是炎症，妄投清热解毒之药，致患者虚者更虚，瘀者更实，加重病情。所以，我们在临床上遇到“五十所妇人”下利时，要先置温经汤理念于心中，同时对于冲任虚寒之妇科疾病的治疗，可用本方治疗。原方后也没有什么加减增损的注说，可见用本方一定要重视原方。本方是仲景治疗经验的再现，药物及剂量不可随意增减，因此，笔者认为在治疗此种下利时宜用原方全方，剂量严格按照原方剂量，不宜随便增减，否则就会影响治疗效果。尤其是从温经汤方药物配伍所体现出来的仲景立意：重视妇人气血的调养，以益气养血，温经通络为主要治疗原则。补中兼活血散瘀，防止闭门留寇，补而留瘀，导致病情传变。

由此方可知，仲景在治疗年逾五十之妇人这一特殊人群上，尤其重视其生理特点，结合其特殊情况，从冲任二脉与阳明经之密切关系入手，重视肝脾并调之原则，为后人留下极其珍贵的治疗经验，可谓经方之要！

[1]徐鸿燕.温经汤综述[J].辽宁中医药大学学报,2012，14（7）:272.

[2]刘丽伟，段雪光.《金匮要略》温经汤临床应用心得[J].中国中医药现代远程教育，2010,8(17):8.

[3]吕翠霞.《金匮要略》温经汤之“下利”应为“后阴下利”[J].河南中医，2008,28(3):6.

[4]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[5]崔永华.《金匮要略》温经汤管窥[J].河南中医,2005，25(11)：6-7.

[6]樊德春.温经汤小议 [J].上海中医药杂志，2005，39（3）：43.

[7]程琳，申霞.浅析温经汤之配伍特点[J].光明中医，2012，27（2）：226-227.

Cure Cases of Decoction for Warming Meridian to Treat Woman's Diarrhea

ZHANG Cheng-hong1,2,LI Hong-xia3
(1.Graduate School of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Taiyuan Shanxi,030600;2.Anus-intestines Department,Jinzhong Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jinzhong Shanxi,030600;3.School of Medicine,Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009)

ObjectiveTo discuss the feasibility and specificity fo treatment with decoction for warming meridian.MethodLooking back to the typical cases treated by decoction for warming meridian,this paper studied its effect.ResultTwo difficult cases were cured by decoction for warming meridian.ConclusionThe decoction for warming meridian has an obvious effect in treating Postmenopausal women.

“Golden Chamber”；decoction for warming meridian；woman's diarrhea；cure cases

R271.19

A

1674-0874(2015)05-0059-03

2015-08-26

张承红（1978-），女，山西介休人，在读硕士，主治医师，研究方向：经方对疑难病的治疗。

〔责任编辑 杨德兵〕