弓剑戟

(大同市第三人民医院眼科,山西大同037008)

青光眼滤过术后小切口白内障囊外摘除术的临床观察

弓剑戟

(大同市第三人民医院眼科,山西大同037008)

目的通过对青光眼小梁切除术后白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术的病例观察，对该手术手术效果进行评价。方法对青光眼小梁切除术后白内障颞侧巩膜隧道小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术的患者56例（62眼）进行观察、随访6月，对其眼压、视力、滤过泡进行比较。结果本组观察患者术后视力54例（60眼）有不同程度的提高，术后眼压平均在14 mmHg，术后滤过泡无明显瘢痕化。结论小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术是治疗青光眼术后白内障简便、有效的手术方式。

白内障；白内障摘除术，小切口；青光眼术后

青光眼是世界上目前不可逆治致盲眼病排行第2的眼病[1]。最常见的青光眼滤过手术是小梁切除术，术后往往造成晶状体的混浊或使原有混浊加重，从而严重影响视力[2]。青光眼小梁切除术后发生白内障手术又面临浅前房、角膜内皮细胞少、虹膜后粘连、滤过泡占据上方角膜缘等诸多问题，我们对青光眼小梁切除术后白内障采取颞侧巩膜隧道小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术，效果满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病例为大同市第三人民医院201201-201312期间，小梁切除术后白内障的患者56例（62眼），其中男性22例（24眼），女性32例（38眼）。小梁切除术后的时间3月到8年。原发性闭角型青光眼52例（58眼），原发性开角型青光眼4例（4眼）。术前视力颞侧光感到0.2,白内障晶体核硬度Ⅱ级到Ⅴ级。术前不同程度虹膜后粘连38眼、术前瞳孔大于5 mm且固定者12眼、术前浅前房16例。术前平均眼压16.5 mmHg（1mmHg＝1.33 Pa）。术前滤过泡存在，都位于上方角膜缘后。

1.2 手术方法

手术全程使用显微镜。手术按内眼手术术前准备:术前半小时复方托吡卡按眼水点眼散瞳；术前奥布卡因点眼液每5 min 1次，共3次；患者取仰卧位，常规消毒；术者坐于患者手术眼的颞侧，妥布霉素注射液液用注射用生理盐水稀释1倍后冲洗结膜囊，剪开颞侧角膜缘60°范围。巩膜面烧灼止血，距角膜缘后2 mm做5 mm宽巩膜隧道切口，3.2 mm穿刺刀穿刺入前房，爱维充填前房，有虹膜后粘连者首先分离后粘连，撕囊，水分离，娩核，注吸残留皮质，再次前房充填爱维，囊袋内植入人工晶体，注吸残留前房的爱维，巩膜隧道口比和不好者10-0线缝合1～2针，10-0线缝合球结膜，妥布霉素地塞米松眼膏涂布结膜囊。

2 结果

2.1 术后视力

本组患者56例（62眼）术后视力54例（60眼）有提高，只有1例术前为颞侧光感的患者，术后视力没有变化，检查眼底可见视神经明显萎缩，另外视力未见提高1例患者术后证实合并有严重老年性黄斑变性。术后1周视力＜0.1者6眼（9.6%），视力0.1～0.5者 32眼（51.6%），视力≥ 0.5者 24眼（38.7%）。

2.2 术后眼压及滤过泡

术后一过性眼压升高的患者6眼（25～45 mmHg），使用降眼压药物后，眼压降至正常范围，在随后半年内复诊未见眼压高于正常，术后2周62眼眼压平均值为14 mmHg。术后观察滤过泡，形状与范围同术前无明显变化。

2.3 术后并发症

首先术后早期角膜水肿，对于一些年龄大角膜内皮细胞计数少、晶体混浊程度高、晶体核大又硬者，容易出现此并发症，本组共出现12例，经过使用角膜营养剂及球结膜下注射地塞米松注射液，角膜透明度逐渐恢复，用时2 d到35 d不等。其次术后瞳孔区渗出膜4例，经点用妥布霉素地塞米松眼水、复方托吡卡胺眼水及阿托品眼水、球结膜下注射地塞米松注射液，渗出膜逐渐吸收，最短2d，最长用时21d。术中后囊破裂2例，处理玻璃体后，将人工晶体植入睫状沟内，术后瞳孔正圆，人工晶体位正，无明显并发症出现。

[1]葛坚.眼科学[M].北京：高等教育出版社，2004.

[2]杨炜，李璐，邱明磊.青光眼滤过术后行白内障摘出联合人工晶体植入术后低视力原因分析[J].眼科新进展，2011，31（12）：1165-1167.

[3]卢燕，张卯年，王红.颞侧切口白内障摘除人工晶体植入术[J].眼科新进展，1997，17（4）：237-238.

[4]廖武，曾广川，叶计芬.青光眼滤过术后白内障超声乳化吸除联合折叠或人工晶状体植入[J].眼科，2001，24（5）：274-276.

[5]刘茂伟，杜春光.透明角膜切口的超声乳化治疗抗青光眼术后白内障[J].中国实用眼科杂志，2005，23（10）：1108.

[6]赵长龙.青光眼滤过手术后表麻下小切口白内障手术探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（3）：239-240.

The Observation of Small Zncision Cataract Extraction after Glaucoma Filtration Surgery

GONG Jian-ji
(Department of Ophthalmology,Datong Third People′s Hospital,Datong Shanxi,037008)

ObjectiveBy means of excision for cataract after glaucoma trabeculectomy combined iol implantation cases observa⁃tion,to evaluate the effect of surgery.MethodsThe cataract after glaucoma trabeculectomy temporal sclera tunnel small incision cata⁃ract extracapsular extraction of 56 patients(62 eyes)with combined iol implantation were observed and followed up for 6 months,the in⁃traocular pressure,vision and filtering bleb.ResultsAll observed patients postoperative visual acuity of 54 cases(60 eyes)with differ⁃ent postoperative intraocular pressure in an average of 14 mmHG,there was no obvious in filtering bleb scarring.ConclusionsSmall incision cataract extracapsular extraction with iol implantation is a therapy with cataract after glaucoma surgery is simple and effective way of operation.

cataract;cataract extraction;small incision;glaucoma surgery

R775

A

1674-0874(2015)05-0044-03

2014-12-12

弓剑戟(1969-)，男，山西大同人，副主任医师，研究方向：眼科疾病。

3 讨论

青光眼目前最常采用的手术是小梁切除术，而小梁切除术后影响患者最常见的原因主要有2个:一是眼压控制不满意，导致视功能的进一步恶化；二是术后白内障的形成和加重，严重影响视力。对于青光眼术后白内障，其难点在于由于青光眼滤过泡存在，白内障手术切口必须避开滤过泡以保证白内障手术后房水引流通道的通畅，故切口要选在偏离滤过泡区的颞侧和鼻侧[3-4]。青光眼术后白内障目前采用的手术方式有2种，一是经透明角膜切口的超声乳化吸除术[5]；二是颞侧巩膜隧道小切口白内障手术。以上2种术式都避开了青光眼手术的滤过泡，但超声乳化手术必须有超声乳化设备和超声乳化的技术，对于基层医院受经济制约、人员技术的影响，难以开展超声乳化手术。而小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术的优点在于对设备的要求不高，只要开展白内障手术的机构即可进行。我们采取颞侧巩膜隧道小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术治疗青光眼小梁切除术后白内障的体会是①术前与患者的沟通：青光眼术后白内障患者的术后视功能，决定于多方面因素。首先青光眼能够导致视力及视野的损失，而且目前认为青光眼导致的视功能损害大多是不可逆转的；其次是长期使用一些降眼压药物会导致黄斑病变及年龄相关性黄斑病变导致的中心视力下降；再者是白内障手术术者的手术技巧。这样青光眼术后的白内障患者在术前的沟通就变的很重要，既不要夸大手术效果，又不要让患者失去对手术的信心。本组患者56例（62眼）术后视力54例（60眼）有提高，只有1例术前为颞侧光感的患者，术后视力没有变化，检查眼底可见视神经明显萎缩。另外视力未见提高1例患者术后证实合并有严重老年性黄斑变性。术后1周视力＜0.1者6眼（9.6%），视力0.1～0.5者 32眼（51.6%），视力≥ 0.5者 24眼（38.7%）。这结果说明本手术可以提高视力，但与单纯年龄相关性老年性白内障患者手术效果相比较还有差距。②手术技巧：青光眼小梁切除术后的白内障患眼大多伴有虹膜、瞳孔的粘连，虹膜也缺乏应有的弹性，加之长期使用缩瞳剂，对散瞳剂不敏感，瞳孔不能散大。同时很多患者眼前段空间狭窄，晶状体较厚，位置靠前，小瞳孔下特别是伴有严重虹膜后粘连的并发症白内障手术会给术者带来很多困难[6]。切口选在颞侧，术者坐在患者颞侧，这样既保护了原有滤过泡，又避开了鼻梁及眉弓对术者手术操作的影响，基本没有改变手术难度。在制备好巩膜隧道好后，进行前房穿刺时尽量靠近透明角膜，防止在术中虹膜的脱出，影响手术操作。巩膜隧道口一般不缝合，考虑到颞侧球结膜张力较大，应该缝合1针。对虹膜后粘连的处理，因为青光眼术后白内障患者前房普遍较浅，所以进入前房后要注入足够的粘弹剂，本组病例采用在推注粘弹剂时直接用粘弹剂针头分离虹膜后粘连，有粘连严重者使用人工晶体调位钩分离，术中对分离虹膜后粘连后依然小瞳孔影响晶体娩出者做6点虹膜剪开，剪开范围一般掌握在1～2 mm；在娩出晶体核时，一定要注意保护角膜内皮。因为青光眼术后白内障患者青光眼本身对内皮有损害、青光眼手术又不同程度地损伤内皮，所以为避免术后角膜失代偿，在这一环节要注意充分使用粘弹剂。③术后处理：青光眼术后白内障常伴有虹膜萎缩、虹膜后粘连甚至瞳孔强直，术中扰动虹膜，所以术后要使用皮质激素类眼药，必要时散瞳活动瞳孔，本组病例有36例患者术后第1日进行球结膜下注射地塞米松注射液以减轻术后角膜与前房的反应，收到了满意效果。

综上所述，通过对本组病例分析，对于基层医院，在实际操作中，只要注意与患者的术前沟通、注意手术技巧、注重术后处理，青光眼小梁切除术后白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术术后患者视力大多得到提升。

〔责任编辑 杨德兵〕