杨永合 刘洪瑶

1.北京市朝阳区双桥医院（100121）2.北京市王四营社区卫生服务中心

1 临床资料

先证者：男，33岁，出生时腰部正中可见一囊性膨出物，哭闹时囊肿增大，1岁到医院行手术切除膨出囊壁。术后患者逐渐出现小便失禁，下肢肌肉萎缩，左足高弓仰趾畸形，右足马蹄内翻畸形。16岁时主因“双足部畸形10余年”入院治疗。查体：左足高弓仰趾畸形，右足马蹄内翻畸形。腰3－4处正中可见一长12cm纵行手术瘢痕。腰椎正侧位X线片显示腰4－5、腰5－骶1脊柱裂且伴发严重的骨性畸形，包括棘突及椎板缺损、脊柱融合、脊柱侧弯、楔形变等。为矫正双足畸形行“右足跟腱延长，双足跟距舟三关节融合术”。术后双足畸形明显改善，可以穿鞋跛行。现大小便可以控制，性功能正常。

随访发现其家族中有2例类似患者。1例为先证者的堂兄，其出生时第3～4腰椎处体表有一脐形隐窝，周围色素沉着伴生毛发，无大小便失禁，无四肢感觉运动障碍，无性功能障碍，但在长时间站立、行走后可出现腰痛，下肢麻木的症状。另1例为先证者的堂侄女，也是另1例患者（先证者堂兄）的亲侄女。该女出生时腰骶部正中有一直径约8cm肉色半透明膨出物，诊断为“先天性脊柱裂”，出生后即死亡。经调查以先证者上推四代至祖爷爷，均未发现相同或相似病史，自祖爷爷向下推五代六支共153人，除一支36人外均未发现相同或相似病例。见图1。

图1 脊柱裂家系图

2 讨论

脊柱裂为多基因遗传病，与遗传和环境因素均有密切关系［1］。本组3例具有明显的家族遗传性。在荷兰79个散在神经管缺陷（NTDs）病例和39个家系的研究中，发现1例脊柱裂患者Parl基因配对结构域的错意突变，影响了PAX1蛋白的功能，这一突变是由无病的外祖母通过母亲遗传给下一代的［2］。该研究提示Parl基因突变可能是人NTDs的危险因素。通过本例NTDs患者家系分析推断其脊柱裂是由先证者无病但携带突变基因的祖母通过父辈遗传的。同理死亡女婴的NTDs是由其无病但携带基因的父亲遗传的。同样的突变出现在无病的父亲身上，说明仅突变基因不足以诱发脊柱裂，可能还有其他因素的作用。

脊柱裂的临床表现多种多样，治疗应因人施治。隐性脊柱裂患者可以完全没有临床表现，仅在体检时偶然发现。但大多数患者都有症状，如腰痛、不能久立久坐等。隐性脊柱裂最常见于腰骶部，常累及第5腰椎和第1骶椎。病变区域皮肤大多正常，少数显示为色素沉着、毛细血管扩张、皮肤凹陷、局部多毛等现象［3］。本文先证者的堂兄符合以上情况。显性脊柱裂分型复杂，可分为脊髓脊膜膨出型、脂肪脊髓脊膜膨出型、脊髓囊状突出型、脊膜膨出型等。其中脊髓脊膜膨出型在显性脊柱裂中占比＞90%，本文先证者和因此病死亡的女婴均符合此种情况。临床可表现为背部、腰骶部膨出的囊性肿物或包块，累及神经还可表现为尿失禁、下肢肌肉萎缩、足部畸形等。严重脊柱裂伴脊髓、脊膜膨出引起足部畸形者可通过手术治疗，提高存活率和生活质量［4］。对骨性畸形复杂但临床症状轻微的患者建议保守治疗，否则手术效果不可预测。通过临床观察，发现许多未手术患者经长期随访后，证实其症状并无加重，而手术的患者，有的术后症状反而加重。因此认为应严格掌握手术指征，只有对神经症状进行性加重患者考虑手术才较为妥当，对无症状患者不宜手术。

产前检查是减少脊柱裂患儿出生的最好方法。胎儿脊柱裂筛查一种是在孕早期9～13周进行产前生化检查［5］，当羊水甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶升高时高度怀疑开放性脊柱裂，建议进一步检查；另一种是产前超声检查，妊娠6个月时B超可明确检出NTDs，生化检查高危时产前超声检出率几乎达100%［6］。三维超声检查的开展，为胎儿脊柱裂提供了更直观、更形象、更丰富的诊断信息。

［1］ 王欣业，李采青，王义成，等.神经管畸形发病率及相关预防措施的探讨［J］.河北医药，2010，32（21）：3058－3059.

［2］ 曲梅，李竹.神经管畸形相关基因的研究进展［J］.遗传，2002，24（6）：695－698.

［3］ 王亦舟，阮狄克.隐性脊柱裂及腰骶常见伴发畸形［J］.海军总医院学报，2007，20（3）：167－169.

［4］ 雷伟，黄耀添.腰骶部囊性脊柱裂术后残留足内翻畸形的手术治疗［J］.中华小儿外科杂志，1998，5：47－48.

［5］ 王君哲，毛和香，周正.妊娠中期唐氏综合征产前筛查与诊断研究［J］.重庆医学，2009，13：1594－1595.

［6］ 顾莉莉，李胜利.胎儿脊柱裂的产前诊断进展［J］.中华医学超生杂志（电子版），2012，3（9）：201－204.