杨娇阳 程红琪

1.宁波市海曙区中医院妇科（315010）；2.宁波市第一医院妇产科

宫内节育器（IUD）是目前我国最常用且长效安全的避孕工具［1］，然而IUD使用年限、类型的多样性及绝经后取器等均增加了IUD嵌顿的发生率［2］。本研究回顾性分析IUD放置后出现嵌顿的临床资料，探讨嵌顿诊断方法并分析临床处理方法及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014年2～11月收治的60例IUD放置后出现嵌顿且常规方法取器困难或失败妇女的临床资料，年龄39.6±7.5（41～60）岁；未绝经18例，绝经42例；绝经妇女年限6.2±1.9（1～10）年，其中绝经≤1年7例，2～10年45例；置IUD后至诊断嵌顿的时间为18.5±6.6（12～35）年。嵌顿的IUD类型：T型环18例，金属圆环32例，爱母8例，母体乐2例。60例中有35例有取器失败史（58.3%），其中取器1次23例，2次10例，3次2例。所有病例均经妇科、血常规凝血功能和心肺功能等检查，无手术及宫腔镜禁忌证，有合并内科疾患者均先治疗并控制合并症。

1.2 临床诊断

所有患者均由于出现腰腹部疼痛、阴道异常流血、白带增多、阴部瘙痒等症状就诊，并结合取器失败病史，通过B超、宫腹腔镜、X光线或剖腹探查，妇科检查，依据X光 片和彩超检查确定IUD形态并确诊为IUD嵌顿。确诊标准［3］：①术前X线摄片、子宫碘油造影、阴道B超检查及宫腔镜显示IUD嵌顿于部分宫内；②术中可见IUD粘有宫壁肌组织；③宫腔镜检查部分IUD嵌顿。

1.3 嵌顿IUD取出方法

术前均经B超确定IUD位置及形态、子宫畸形及其它肌壁病变，子宫内膜病变。未绝经妇女在月经干净后3～7d进行取器术；绝经妇女不受时间限制，术前口服倍美力片（2.5mg／d）软化宫颈，术前1 h舌下含服米索前列醇（0.4mg）。取器术时采用异丙酚及芬太尼静脉推注全身麻醉，取妇科标准膀胱截石位，常规消毒，置窥阴器，探查宫腔深度及方向，扩张宫口至11号扩张器，置入宫腔镜（美国Stryker公司生产）达宫底后逐步后退，同时B超全方位观察宫底－双侧输卵管开口－前后壁－宫颈内口－宫颈管，探查IUD位置，予单极电凝针切开嵌顿部位肌层，待IUD松动后用取物钳取出。对绝经多年、子宫宫颈萎缩扩宫困难的嵌顿患者，在先服用雌激素扩张宫颈基础上，使用止血钳夹住并旋转被挤压至宫颈的IUD；对于部分拉至宫口、部分仍在宫体肌壁组织者，将宫颈外口处IUD剪断、抽丝，使其从镶嵌的肌壁抽出；针对残留宫内的IUD断节，先在宫颈处注射20%的利多卡因2～3ml以松弛宫口，然后采用卵圆钳夹住游离于宫腔的断端取出；对术中不能明确探及的IUD，可用刮匙刮去IUD表面覆盖层后，再钩取。术后均给予缩宫素、止血药止血，抗生素常规预防感染；同时检查确保IUD宫内无残留。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 超声及宫腔镜检查IUD及在宫内状态

B超联合宫腔镜对IUD在宫内嵌顿的确诊率高于B超检查（χ2＝4.387，P＜0.05）。见表1。

表1 不同方式检查IUD及宫内嵌顿情况［例（%）］

2.2 IUD取出情况

25例嵌顿在浅层肌层（嵌入肌层至子宫内膜深度＜3mm）者，经超声定位引导后均一次性取出，成功率100%。对曾取器失败行二次取器者均采用宫腔镜直视B超监视，35例中有33例一次性取出，成功率94.2%，手术时间5.5±0.51min；另2例经腹取器，为宫腔镜检查宫腔内未见IUD，后经腹腔镜或剖腹取出证实。术中均无大出血，子宫穿孔危重并发症出现，术后给予抗生素治疗3d后顺利出院，随访3个月，原有月经过多、阴道排液、腹痛、阴道不规则出血等症状均消失。无腹痛、感染、宫腔粘连等后遗症。

3 讨论

嵌顿是IUD放置术后常见的并发症，主要原因包括IUD放置时间过长、断裂或妇女进入绝经期后未及时取器；严重时可引起腹痛、阴道反复流血或继发盆腔感染，给女性的身心健康带来了很大困扰［4］。本文资料结果显示60例嵌顿者中绝经妇女42例，其中绝经2～10年45例。分析嵌顿发生原因可能为绝经后卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降明显，使阴道变短变窄，宫口紧闭，缺乏弹性，难以扩张，子宫萎缩加重宫内节育器对子宫内膜和肌壁损伤及嵌顿而造成取器困难［5］。有研究报道绝经1年内取器可提高取器成功率，因此段时间内雌激素水平下降不明显，女性生殖器无明显萎缩，所以取器比较容易［6］。

IUD嵌顿患者多有取器失败史，本研究60例患者中有35例有取器失败史，占58.3%，且多表现为腰腹部疼痛、阴道异常流血、白带增多、阴部瘙痒，通过辅助检查手段，例如超声、盆腔X线平片、子宫输卵管碘油造影及宫腔镜检查即可确诊。本研究对二次取器妇女采取宫腔镜直视下B超监视取出成功率94.2%，且随访3个月，未发现腹痛、感染、宫腔粘连等，与文献报道一致［7］。宫腔镜下取出宫内嵌顿的IUD定位准确，且能直观地判断IUD的位置、嵌顿程度及其与子宫壁关系，利于手术操作，有效缩短手术时间，提高成功率，最大程度上减轻了患者的痛苦［8］。

［1］ 姚千红.宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿患者49例临床分析［J］.中国内镜杂志，2012，18（10）：1115－1116.

［2］ 汤凯萍.节育环嵌顿125例临床分析［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（16）：153－154.

［3］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：2657－2659.

［4］ 张之霞.54例嵌顿宫内节育器的取出体会［J］.求医问药，2013，11（2）：737－738.

［5］ 巩硕，郭瑞霞，雷佳，等.宫内节育器异位及嵌顿66例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：136－137.

［6］ 姚千红.宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿患者49例临床分析［J］.中国内镜杂志，2012，18（10）：1115－1116.

［7］ 王韵秋，胡淑敏，李聪，等.宫腔镜下B超监视取出嵌顿宫内节育器206例临床分析［J］.中国妇幼保健，2007，22（17）：2438－2439.

［8］ 吴汝芳，张庆华.宫腔镜用于宫内节育器取出困难175例临床分析［J］.中国计划生育学杂志，2011，19（22）：633－635.