唐未坤

作者单位: 300020天津市职业病防治院(工人医院)妇产科

预防剖宫产术后感染的研究进展

唐未坤

作者单位: 300020天津市职业病防治院(工人医院)妇产科

【关键词】剖宫产;术后感染;预防措施;抗菌素

近二十年来，由于麻醉和手术水平的提高，人们生育观念的改变以及胎儿监护水平的提高，剖宫产率呈全球性上升趋势，2010年WHO调查结果显示中国剖宫产率高达46.5%［1］。剖宫产手术是一种创伤性手术，手术后感染是剖宫产手术后最常见的并发症之一。虽然抗菌素已经被广泛使用于预防剖宫手产后感染，但手术后发生腹壁切口感染、子宫切口感染、子宫内膜炎以及泌尿系感染的风险依然在不断增加，可达3%～20%，严重者导致全身感染，发生败血症、晚期产后大出血、导致休克甚至危及患者生命，有的需行子宫切除术，导致产妇器官丧失［2］。因此，如何预防剖宫产术后感染，已成为所有产科医生共同关注的问题。本文将剖宫产术后感染预防策略的临床研究进展进行综述。

1　剖宫产术后感染的高危因素及常见类型

1.1剖宫产手术后感染的高危因素影响剖宫产手术后感染的高危因素很多，孕妇术前患有基础疾病如严重贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病、肥胖症等;或者孕妇术前患有阴道炎、胎膜早破、特别是临产后行剖宫产患者，有产程延长、多次的阴道检查和肛检及羊水污染等，使机体抵抗力下降，容易导致术后感染［2］。健康生育年龄的女性阴道内存在大量细菌及微生物，常见的有革兰阳性需氧菌、乳酸杆菌、革兰阴性需氧菌，还有大量的厌氧菌，此外也常存在支原体、衣原体及念球菌［3］。正常孕妇阴道内菌群是以厌氧菌占绝对优势的混合菌群，他们中绝大多数是正常菌群，如大肠杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌等。许多细菌如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌等本身是条件致病菌。这些正常菌群占据和定植在阴道黏膜上，可以阻止外来致病菌的定植入侵。当剖宫产手术时，生殖道的生态环境发生改变，使厌氧菌和需氧菌比例失调及手术后外来菌的增加，而且手术创伤使孕妇机体防御机能减弱，容易发生手术后感染［1］。

1.2剖宫产术后感染的常见类型剖宫产术后感染分为两大主要类型［4］: (1)子宫内膜炎:研究认为剖宫产子宫内膜炎大多由于阴道及宫颈处的细菌逆行宫腔导致的子宫内部感染，致病菌主要为需氧菌和混合型厌氧菌; (2)手术部位的感染:包括腹部切口感染和子宫切口感染。致病菌主要为链球菌、葡萄球菌及混合性厌氧菌等。

2　剖宫产手术后感染的预防措施

预防剖宫产手术后感染应从手前、术中、术后三个关键环节入手，并同时做好抗菌素的合理应用。

2.1术前(1)做好产前孕妇保健工作:孕检时应及时发现和纠正贫血、糖尿病等内科疾患，对患阴道炎孕妇应及时给予治疗，妊娠晚期应禁止性生活，由于性交的刺激、未给予治疗的阴道炎均是诱发胎膜早破的重要因素。对于阴道试产的孕妇，要尽量避免不必要的阴道检查和肛检次数［5］。(2)美国预防手术部位感染指南建议术前应采取以下措施:用杀菌剂沐浴、脱毛备皮、术前皮肤消毒［4］。孕妇术前分别用洗必泰和碘伏沐浴，有研究显示洗必泰可使皮肤细菌数减少9倍，而碘伏只能减少1.3倍［6］。手术前消毒首选洗必泰，研究显示手术前使用洗必泰消毒皮肤可以降低剖宫产术后感染率。国内许多研究显示对于高感染风险的剖宫产术前用碘伏搽洗阴道，减少阴道内寄生菌的数量，可预防术后子宫内膜炎［6，7］。Hass等［8］于2010年对碘伏消毒阴道的4个临床对照研究共1 198例患者进行荟萃分析，结果显示，术前即刻阴道准备可以显著降低子宫内膜炎的发病率对胎膜早破的患者意义更大。Yildirim等［9］则发现对于未破膜和未临产的患者，碘伏消毒不影响子宫内膜炎的风险。许多研究表明，碘伏阴道消毒不能降低腹部切口的感染率［6］。

2.2术中为了预防手术感染，术中应严格执行无菌操作，子宫切口位置选择相当重要，如果切口位置太高，子宫切口上下缘厚薄不一，易愈合不良;切口位置太低，切口下缘靠近宫颈，宫颈韧，结缔组织为主，局部血供不良，组织愈合能力差，同时容易发生逆行性感染，容易发生切口感染和愈合不良。娩出儿头技术要熟练，避免切口撕裂延长，如果发生切口裂伤，要避免盲目止血，缝合技术要掌握，缝合过紧影响血运;缝合过松止血不良，易出现血肿形成，均可导致子宫下段切口感染裂开［5］。国内研究显示，术中碘伏搽试宫腔、子宫下段、宫内口能有效预防产褥感染［10］;另有报道，洗必泰或甲硝唑术中冲洗宫腔及腹壁切口可以降低宫腔感染及切口感染［11，12］。目前已有学者对术中剥离胎盘方法与剖宫产后感染相关性进行研究，显示使用按摩子宫及脐静脉注药两种方法剥离胎盘比徒手剥离胎盘发生术后子宫内膜炎减少［4］。为预防腹壁切口感染有作者对腹壁缝合进行探索，认为铬制肠线连续缝合筋膜层，不缝合皮下脂肪层、连续皮内缝合皮肤切口，可以缩短手术时间、减少皮下异物刺激和硬结，利于伤口愈合［13］。

2.3术后术后拔尿管尽早下地活动，有利恶露排出及排尿功能恢复，也可降低感染发生危险。

3　剖宫产术抗菌素合理应用

3.1剖宫产术围手术期应用抗菌素的必要性低感染风险的剖宫产产妇是否需要预防性应用抗菌素，存在争议，周莉莉［2］报道在清洁的腹部手术中，未给抗菌素预防用药的感染率比用药者高10倍。国内张书敏等［14］研究显示，低感染风险的剖宫产产妇围手术期未应用抗菌素时，虽没有增加术后感染的风险，但术后病率有所增加，而且患者住院时间延长，因此认为低感染风险的剖宫产产妇应用抗菌素是有必要的。高危剖宫产如胎膜早破、产前出血、瘢痕子宫、反复阴道检查及肛查等，对于这些患者应预防性应用抗菌素。根据《围手术期预防应用抗菌药物指南》:经生殖道的手术为Ⅱ类切口，所有剖宫产产妇都需要使用二代或三代头孢菌素+甲硝唑预防［14］。文献研究表明预防性应用抗菌素对选择性剖宫产或急诊剖宫产均能减少2/3 ～3/4的子宫内膜炎的发生，术后发热和尿路感染也明显下降。因此建议所有剖宫产孕妇均应应用抗菌药物［15］。

3.2剖宫产围手术期选择抗菌药物剖宫产围手术期选用的抗生素应符合杀菌力强、抗菌谱广、长效、价廉、不良反应小的原则。文献报道，剖宫产手术主要感染的病原菌切口表面以革兰氏阳性菌(葡萄球菌)为主，深部以革兰阴性杆菌为主(如大肠埃希式菌)、肠球菌及厌氧菌为主［16］。一般选择第一、二代头孢菌素作为预防用药。对头孢过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。

3.3剖宫产围手术期抗菌药物的使用时机及疗程预防性应用抗菌素的目的是为了使手术过程中的血液和组织中有足够浓度的抗菌素，从而有力杀灭术野切口内的污染菌株，可以预防手术感染。抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4 h。《围手术期预防应用抗菌药物指南》［17］指出:预防性应用抗菌素时机极为重要，应在切皮前30 min开始静脉给药，30 min内静脉滴注结束，才能保证在发生细菌污染之前血清及组织内的药物已达到有效浓度。国内许多研究［14，18］显示术前30 min开始使用抗生素，效果显著，如术后开始应用抗菌素，即使连续用药，也达不到术前30 min给药的效果。头孢菌素类的血清半衰期为1～2 h，克林霉素血清半衰期为3 h，剖宫产手术时间通常为1 h，因此在正常情况下的剖宫产手术，一般使用单剂量的头孢菌素或克林霉素就足够了，术后不需要重复使用。对于剖宫产手术时间长的患者，可以追加一次抗生素。肥胖女性是剖宫产术后感染的高危因素，肥胖女性由于脂肪层肥厚、单位组织血供少、相对药物分布容积增加，因此，肥胖患者预防性应用抗菌素时应加大剂量［4］。传统观点认为术前应用抗菌素可能对新生儿产生不良影响，有学者对手术前30 min开始使用抗生素与夹闭脐带后使用抗生素进行研究比较，结果表明前者能明显降低剖宫产术后感染的发生，且对胎儿没有不良影响，同时可以减少新生儿感染［19］。鉴于剖宫产手术的特殊性，目前围手术期预防性应用抗菌素的应用原则仍存在一些争议，如抗生素对新生儿远期影响如何，对存在高危感染因素孕妇，应选择窄谱抗生素还是广谱抗生素均需进一步研究。

需要注意，在抗菌药物的使用过程中，不适合长期单一使用同一种抗菌药物，应定期进行细菌耐药监测工作，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，及时调整预防应用抗菌药物的种类［16］。

综上所述，做好孕期保健，及时治疗妊娠合并症，严格的手术室消毒和无菌操作及手术水平提高是防治剖宫产术后感染的基础，在此基础上，再加上合理的围手术期用药，才能有效的降低剖宫产手术后感染。

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(收稿日期:2014－09－16)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.039

【文章编号】1002－7386(2015)06－0908－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 719.8