王明君 杨芳 赵红梅

乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumors of the breast，PT)是一种罕见的纤维上皮性肿瘤，两层上皮构成的裂隙和周围丰富的间质细胞共同形成的叶状结构是其典型特征，发病率占所有乳腺肿瘤的0.3%～1%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%［1］。它最早是于1938 年由Muller 报道并命名为叶状囊肉瘤，后因其生物学行为多变性，组织学分类十分困难，对其命名及性质一致无统一标准。1982 年WHO 将其命名为乳腺叶状肿瘤，2003 年根据组织学特点分为:良性，交界性，恶性。手术是目前认为治疗叶状肿瘤的主要手段，术后复发常是导致治疗失败的主要原因，故首次术式的选择极为关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集1999 年1 月至2011 年4 月，北京大学第三医院医院收治的经手术切除、病理证实的乳腺叶状肿瘤患者69 例，均为女性，年龄14 ～67 岁，平均年龄40.5 岁;左侧29 例，右侧40 例。病程3 d至20 年;均因发现乳腺肿块就诊，肿块直径1.0 ～25 cm，平均5.6 cm;既往有乳腺肿物手术史12 例，病理为纤维腺瘤9 例，3 例不详。15 例有肿瘤短期迅速增大史;术前诊断15 例，粗针穿刺确诊10 例。

1.2 治疗方法(1)已经穿刺明确诊断者直接行扩大切除术;(2)行肿瘤切除术后冰冻或常规病理确诊为叶状肿瘤的患者，可再次接受扩大切除术、乳腺切除术或改良根治术，以保证2 cm 以上的切缘。共计5 例行肿物切除术，47 例行局部扩大切除术，7 例行单纯乳房切除术(其中保留乳头乳晕复合体乳腺切除术2例)，4 例行单纯切除+即刻再造术，6 例行改良根治术。

2 结果

2.1 术后病理69 例患者中恶性8 例，交界性19例，良性42 例。6 例行改良根治术的患者术后病理均无腋窝淋巴结转移。

2.2 随访结果随访时间5 月～12 年，平均随访时间27 个月。获得随访54 例:4 例局部复发，复发时间7 ～27 个月，平均15 个月，其中良性2 例，交界性2例。远处转移3 例，发现时间16 ～58 个月，平均33 个月，其中肺转移2 例(死亡1 例)，脊柱转移1 例，均为恶性叶状肿瘤患者。肿物切除术2 例复发未接受再手术，局部扩大切除术1 例复发行单纯乳房切除术，单纯乳房切除+即刻再造术1 例复发后行改良根治术、再次复发后行胸部肿物切除术2 次、最后辅以局部放疗痊愈，1 例肺转移患者行肺叶楔形切除术，椎骨移者行椎管手术，现生活质量良好。

3 讨论

乳腺叶状肿瘤病因不明，可能雌激素分泌和代谢紊乱有主要关系或在纤维腺瘤的基础上进一步发展而成，种族、地域、卫生习惯、生育哺乳等也是影响因素。本病多见于女性可发生于从青春期到绝经后的任何年龄，绝经前患者多于绝经后，发病高峰年龄在40 岁左右，25 岁以下少见，终生未曾结婚、生育的女性以及长期使用口服避孕药的女性患本病的危险性更高。男性十分罕见，偶见于接受激素治疗和一些男性乳腺女性化者［2］。

本组患者均为女性，平均年龄为40 岁。临床表现主要为无痛性肿块，单侧单发为主，病史一般较长，但常有肿瘤短期内迅速增大史，可累及全乳。肿块呈圆形或不规则形，多为膨胀性生长，呈分叶状，质地韧实而有弹性，有时可有囊性感，一般边界清楚，可活动，不侵犯胸肌和皮肤，局部皮肤温度正常或稍高，无桔皮征，少见乳头凹陷。当肿块较大时，有时张力增加致使局部皮肤受压变薄，皮下浅静脉曲张明显，偶有巨大肿瘤侵及周围组织伴溃烂，甚至菜花状隆起或侵犯胸肌。本病按生长过程可分为双相生长期和单相生长期［3］，前者肿瘤发病先经历一个较长的稳定期，之后在短期内迅速发展，临床上提示恶性的明显变化;后者是指肿瘤在一开始即进行性生长，呈现恶性。在本组患者中，均可观察到上述情况。

乳腺叶状肿瘤在临床上误诊率较高，首先因其发病率较低，医生认识不够，其次与其和纤维腺瘤在组织来源、临床表现及影像学上相似，许多特征相互重叠，无论超声、钼靶摄片还是核磁共振成像检查都难以明确分辨纤维腺瘤与叶状肿瘤的差别有关［4］。文献报道，12%～20%的患者有被诊断为纤维腺瘤而行手术治疗史，其中有的患者病理标本可见纤维腺瘤与叶状肿瘤并存。本组病人中亦有此现象:有乳腺手术史12例，多为纤维腺瘤。故当患者表现为(1)中年女性，一般大于35 岁;(2)单发肿物短期迅速增大，尤其是长期稳定的乳腺肿块变化者;(3)既往有多次纤维腺瘤手术史原位复发;(4)肿物较大一般＞5 cm;(5)肿物导致皮肤变薄、甚至出现皮肤溃烂，创面反复不愈等情况时，我们需要警惕叶状肿瘤的可能性，而如钼靶摄片呈不规则分叶状，边界较清晰，密度高，外周呈稍低密度影，发现脂肪成分，则注意恶性乳腺叶状肿瘤的可能。对此类患者我们应行粗针多点穿刺活检，即使这样因良性叶状肿瘤和纤维腺瘤在病理切片上难以区分，仍有漏诊误诊的发生。因为术中冰冻切片亦较难区分良性叶状肿瘤和纤维腺瘤，同时肿瘤成分有可能误诊为未分化癌，导致不必要的过度治疗，所以冷冻切片诊断效果不满意［5］，目前可靠的诊断要依靠术后病理组织学检查［6］。因此，多数病例均先行肿瘤切除术，待石蜡切片报告为叶状肿瘤后，根据其危险性，行进一步如扩大切除术、乳房切除术等。

手术是本病的有效治疗手段，乳腺叶状肿瘤是一种从良性有局部复发危险逐渐到恶性有远处转移风险的肿瘤疾病，属于潜在恶性肿瘤，具有很高的复发率，6%～40%［7］，多发生于术后4 ～12 个月［8］，恶性有远处转移的风险。目前认为影响肿瘤复发的因素不一，但大多数研究认为肿瘤复发主要原因为首次手术切除时切缘未达到干净［9］，Mangi 等［10］发现所有复发病例均发生在手术切缘＜1 cm 者。一般认为，叶状肿瘤局部扩大切除至少需切除周围1 cm 的正常组织。如果术中发现肿瘤与胸肌粘连，应将肿瘤基底部分的胸肌一并切除。对于复发的患者进行第2 次切除，切缘应＞2 ～3 cm，如果无法保证乳腺的外形，亦可行乳腺切除术［10－12］。而保乳手术切缘阳性的患者呈现较高的局部复发率，有报道1/3 的患者在接受保乳手术后因发生局部复发再次接受了全乳房切除术［13］。所以无论其病理类型如何，均需保证手术切缘阴性。但选用何种手术为佳，目前尚无定论，但绝大多数学者都认为单纯局部肿瘤切除并不适宜此病的治疗［14］。我们认为应根据病变分类来确定手术方式。对于良性叶状肿瘤，由于部分区域缺少包膜，单纯切除肿瘤易造成切缘阳性而复发，应采取局部扩大切除术至少切除周围2 cm正常组织(必要时行MRI 判断肿瘤周围组织受浸润的程度)。对于交界性叶状肿瘤，应根据肿块大小采取不同手术方式:肿瘤＜7 cm，可切除周围正常乳腺组织2 ～4 cm;肿块＞7 cm 或为复发病例，可行单纯乳房切除。对于恶性叶状肿瘤的治疗，现在仍然存在争议，单纯乳腺切除应是首选术式，且对大多数肿瘤是足够的，如发现不能排除其他癌或癌并存时，可同时行腋窝淋巴结清扫，怀疑存在乳房下胸肌转移则需同时切除胸肌或伴有淋巴结肿大，则可行乳房改良根治手术［15］。史凤毅等［16］报道良性叶状肿瘤术后复发率为27.7%，而且复发后肿瘤细胞更加丰富，故对于良性病肿瘤局部切除反复复发者，应按恶性对待。本组随访2 例良性复发病例均为肿物切除术(切缘0.5 cm)后，而后行扩大切除术良性病例无复发，效果满意。叶状肿瘤转移途径主要通过血行转移，常见部位是肺、骨及脑，一般为3%～4%，腋窝淋巴结阳性率仅为1%～2%，本组6 例行改良根治术均未发现腋窝淋巴结转移，故对于术前不考虑腋窝淋巴结转移者，直接行单纯乳腺切除术，可不必行淋巴结清除。对于术后是否还需其他治疗方法，以往认为放射疗法对乳腺叶状肿瘤无效。但有观点认为，当肿瘤直径＞5 cm，基质过度增生，核分裂象＞10 个/高倍视野可在术后采用局部放疗来降低局部复发的风险［17］，Barth 等［18］的一项研究，分析了46 例交界性或恶性叶状肿瘤手术后行放疗患者，平均随访56 个月发现均无局部复发，延长无病生存期，亦支持这一观点。至于化疗，目前虽有散在成功病例报道，但一般认为本病对化疗不敏感，本组出现远处转移的3 例患者，均为恶性叶状肿瘤，其中死亡病例曾行化疗，效果不满意。而对于无法手术切除复发转移病灶的患者，是否可行放、化疗尚需我们进行大样本临床观察才能确定。

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