鼻内镜下寻找鼻出血部位并电凝止血196例

2015-03-19王东升王宏伟潘明金

海南医学 2015年8期

关键词：棉片鼻道鼻出血

王东升，王宏伟，郑灵，陈康，潘明金，黄茜

（中国人民解放军324医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400020）

鼻内镜下寻找鼻出血部位并电凝止血196例

王东升，王宏伟，郑灵，陈康，潘明金，黄茜

（中国人民解放军324医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400020）

目的探讨鼻内镜下寻找鼻出血部位的方法及技巧，并观察单极电凝止血的效果。方法对2010年11月至2013年11月196例鼻出血患者鼻内镜下寻找出血部位，并行单极电凝止血。结果196例中175例经1次检查找到出血部位并止血；19例经两次鼻内镜下检查(其中3例行鼻中隔偏曲矫正术，1例行鼻窦功能开放术)找到出血部位并止血；2例虽经2次鼻内镜检查仍未能明确出血部位，对可疑出血部位行电凝烧灼后再填以纳吸棉，并控制好血压，患者未再出血。结论掌握好寻找鼻出血部位的方法和技巧，用单极电凝止血，能有效治疗鼻出血。

鼻出血；鼻内镜；出血部位；电凝止血

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一，目前对鼻出血的治疗大多是在鼻内镜下找到鼻出血部位，行微波或电凝止血[1]。掌握好鼻出血鼻内镜下寻找出血部位的方法及技巧，找到出血部位，以电凝或微波等行止血治疗，或辅以鼻腔局部填塞是治疗鼻出血的关键。笔者对2010年11月至2013年11月我院收治的196例鼻出血住院患者在鼻内镜下寻找出血部位，并行单极电凝止血，取得了满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组鼻出血患者196例：均为反复鼻出血，于我院门诊行鼻内镜检查未查见明显出血部位而入院的患者，排除鼻腔鼻咽部肿瘤、鼻外伤及血液系统疾病所致的鼻出血。其中男性125例，女性71例；年龄28～76岁，平均(51.5±3.2)岁；86例伴有高血压病，18例伴有糖尿病。196例中175例经1次检查找到出血部位并止血，19例经再次鼻内镜下检查(其中3例行鼻中隔偏曲矫正术，1例行鼻窦功能开放术)找到出血部位并止血，2例虽经2次鼻内镜检查，仍未能明确出血部位，对可疑出血部位行电凝烧灼后，再纳吸棉填塞可疑出血部位，并控制好患者血压，未再出血。

1.2 方法患者取仰卧位，常规消毒铺巾，撤除鼻腔填塞物，用吸引器清除鼻内积血块及分泌物，用1%丁卡因肾上腺素棉片麻醉并收敛鼻腔(1%丁卡因10 ml加肾上腺素1 ml)，间隔5～10 min取出棉片，鼻内镜下边吸引边检查寻找出血部位；若出血明显，未找到出血部位，再以丁卡因肾上腺素棉片麻醉并收敛鼻腔，直至找到出血部位，以适当直径的吸引器，后端套以输液管，接上单极电凝，边吸引边对出血部位进行电凝止血[2]。

1.3 治愈标准鼻内镜下电凝止血后患者3个月内未发生鼻腔再次出血[3]。

2 结果

196例中175例经1次检查找到出血部位并止血，19例经再次鼻内镜下检查找到出血部位并止血，2例虽经2次鼻内镜检查，仍未能明确出血部位，对可疑出血部位行电凝烧灼后，再纳吸棉填塞可疑出血部位，并控制好患者血压，未再出血。鼻中隔黎氏区出血3例(1.5%)，中鼻甲对应处鼻中隔黏膜(鼻中隔后端)出血28例(14.3%)，鼻中隔嗅裂区出血41例(21%)，下鼻道后穹窿部出血42例(21.4%)，下鼻道前穹窿出血10例(5.1%)，下鼻道底部出血6例(3.1%)，中鼻道后端近蝶腭孔处出血42例(21.4%)，上鼻道出血3例(1.5%)，后鼻孔上缘出血8例(4.1%)，中鼻道筛泡处出血11例(5.6%)，2例未明确出血部位，可疑出血部位在中鼻道筛泡附近2例(1%)。

3 讨论

3.1 麻醉 196例患者均在局麻下寻找鼻出血部位。以1%丁卡因肾上腺素棉片麻醉并收敛鼻腔，并以1%利多卡因(每亳升加入1滴肾上腺素)行筛前神经及蝶腭神经局部浸润麻醉。较好的麻醉在患者配合寻找出血部位行鼻止血时是非常重要的环节[4]。麻醉不好，患者疼痛、紧张可致血压升高，鼻出血加剧，增加寻找出血部位及止血的难度。

3.2 寻找出血部位的方法及技巧 (1)活动性出血时：遵循从前向后根据血流方向，向上、向下或向后寻找出血部位[5]。根据鼻腔血流的方向，大致判断血流来源。此时多能看到血流呈流线样或瀑布样，沿血流方向逆向寻找出血部位。对出血较剧者可用1%丁卡因肾上腺素棉片向出血部位逆向填塞止血，待止血或出血减少后再行寻找出血部位。也可于嗅裂、中鼻道、下鼻道分别放置棉片，待出血不明显时先取出中鼻道棉片，检查有无出血，若出血增加，提示出血部位可能在中鼻道；再取出下鼻道棉片，检查有无出血，若出血增加，提示出血部位可能在下鼻道；再取出嗅裂处棉片，检查有无出血，若出血增加，提示出血部位可能在嗅裂。以吸引器边吸引边寻找出血部位，找到出血部位后，以带电凝吸引器，边吸引边对出血部位进行电凝止血。(2)非活动性出血时：充份收敛鼻腔后从鼻中隔前下、鼻中隔后下部、鼻中隔嗅裂区、下鼻道、中鼻道、上鼻道及后鼻孔上缘的顺序依次寻找出血部位[6]，并重点检查下鼻道后穹窿部、中鼻道后端近蝶腭孔处、鼻中隔嗅裂区及中鼻甲对应处鼻中隔黏膜等部位。若查见光滑黏膜中见一处黏膜局部突起，呈火山口或灯塔样[7]，可以吸引器触碰并吸引之，引发出血，并明确出血部位，以单极电凝止血。(3)检查寻找下鼻道的出血时：可将下鼻甲向内骨折翻起，找到出血部位并止血后再将下鼻甲复位。遇有鼻中隔偏曲时，可将下鼻甲及中鼻甲向外移位，用0°、30°或45°镜检查寻找出血部位，或使用更小直径之内镜及吸引头[8]。遇有鼻中隔偏曲非常明显不能窥视鼻中隔后部、中鼻道及鼻腔后部时，此时患者若出血明显，可先行以纳吸棉或止血纱条沿鼻中隔偏曲部位向上后填塞暂时止血，在完善相关术前准备后行鼻中隔偏曲矫正术[9]。术后再行寻找出血部位并止血。检查寻找中鼻道出血时可将中鼻甲向内移位，若钩突肥大，可用角度镜检查中鼻道；若中鼻甲呈泡状，可将其向内挤压，充份暴露中鼻道；若中鼻道有息肉，不能明确中鼻道出血部位，可行中鼻道填塞暂时止血，并在完善相关术前准备后行鼻窦手术；若筛泡出血，可将筛泡板移位或打开筛泡板止血。检查寻找后鼻孔上缘出血时，可将中鼻甲向外移位以充分显露后鼻孔上缘。

3.3 临床分析治疗鼻出血的关键是寻找到鼻腔出血部位[10]，应用鼻内镜技术，掌握寻找鼻出血的方法和技巧，就能更容易找到鼻腔出血部位，以电凝或微波等行鼻止血治疗，减少鼻出血患者因鼻腔填塞等造成的不适及痛苦，达到更好的治疗鼻出血的目的[11]。

鼻中隔黎氏区出血为鼻出血最常见的发生部位[12]，因其出血部位容易被发现，多已在门诊行鼻止血治疗，故本组仅有3例黎氏区鼻出血患者，且其年龄均在40岁以上，并伴有高血压病。下鼻道后穹窿部出血、中鼻道后端近蝶腭孔处出血、鼻中隔嗅裂区出血及中鼻甲对应处鼻中隔黏膜(鼻中隔后端)出血[13]为本组鼻出血多发部位，检查寻找鼻出血部位时应重点对这些部位进行查找。下鼻道后穹窿部出血为蝶腭动脉鼻后外侧动脉下鼻甲支，其出血特点为，下鼻道血液吸不尽，下鼻道放入棉片止血，于鼻咽部吸尽血液后鼻咽部无更多鲜血渗出或出血减少，当取出棉片后，可见鼻咽部血液涌出。中鼻道后端近蝶腭孔处出血为蝶腭动脉鼻后外侧动脉内侧支[14]，其出血特点为当取出中鼻道后端棉片时出血明显增加。鼻中隔嗅裂区出血为筛前动脉出血，其特点是将止血棉片放于嗅裂后出血明显减少，取出后又可见明显鼻腔出血，遇有鼻中隔高位偏曲时，此时电凝止血较困难，可将中鼻甲向外侧挤压或先行鼻中隔偏曲矫正术后再行止血[15]。中鼻甲对应处鼻中隔黏膜(鼻中隔后端)出血为蝶腭动脉鼻后中隔动脉分支出血，此处出血常喷射到鼻腔外侧壁，影响对出血部位的判断，遇鼻中隔偏曲时较难看清出血部位，可用30°或45°镜寻找出血部位，或行鼻中隔偏曲矫正术后再行鼻止血治疗。中鼻道筛泡处出血、后鼻孔上缘出血及上鼻道出血临床较少见，在查找出血部位时也应该耐心仔细检查这些部位有无出血。2例未能明确出血部位患者均伴高血压病，且血压控制不稳定，波动较大。对其可疑出血部位行电凝烧灼，并填以纳吸棉可以获得更好的止血效果[16]，在控制好血压后患者未再出血。因此，对于伴有高血压病的鼻出血患者，在行鼻内镜止血治疗前、治疗中及治疗处理后，控制好血压尤为重要[17]。

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