江英芳 顾瑜蓉 李裕如 徐静 贾慧 黄一波

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院急诊科 上海 200031；2. 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻出血是耳鼻喉科急诊最为常见的疾病之一。既往研究显示鼻出血就诊量与季节相关。气温低时，鼻出血就诊率高[1-2]。然而，不同研究提示季节变换与鼻出血就诊量的关系并不相同[1,3-5]。不同年龄段鼻出血的病因不同，除了出血量、出血部位、出血频率等不同外，出血的季节也不同，然而却鲜有研究关注这一点。此外，虽然多数鼻出血均可在急诊室内治疗，但是仍有部分患者无法在急诊室里得到有效治疗，需要住院治疗[4,6]。鼻出血住院治疗的指征是出血量大，通过前鼻孔填塞无法止血或者近期多次鼻出血。鼻出血的住院率和气候的改变有关，冬季，老年鼻出血患者住院率高[7]。在本研究中，通过预检时获取的信息，分析各个年龄段鼻出血患者就诊量在每个季节的分布特点，以及评估需要住院手术处理的鼻出血患者的危险因素，为急诊预检分级提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象 本研究采用横断面研究。数据库由2008年2月～2015年11月来我院耳鼻喉科急诊室预检并就诊的188 715例患者的信息组成。从数据库中抽取2009年1月1日～2014年12月31日连续6年所有因鼻出血就诊的预检数据。由鼻腔鼻窦肿瘤、外伤、全身性疾病、鼻腔手术史等因素引起的鼻出血患者的数据被排除。提取患者以下信息：性别、年龄、预检时间(年、月、日、时、分)、住址、诊断、就诊原因、疾病分类、处理、结果(住院与否)。该研究已经预先通过了复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准。

1.2 分组 预检时间段指定为白天段(上午7时～下午7时)和夜间段(下午7时～次日上午7时)。季节：春季为3～5月，夏季为6～8月，秋季为9～11月，冬季为12月～次年2月。

1.3 统计学处理 用SPSS 22.0统计学软件包进行统计分析。对统计资料进行描述性分析。Pearson Chi-Square检验比较各个年龄段鼻出血患者在不同季节的分布。为了进一步探索严重鼻出血，对需要住院进一步手术的危险因素，采用二元多因素logistic回归模型进行分析，并给出OR值和95%可信区间(confidence interval,CI)。采用双侧检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从数据库中抽出14 420例鼻出血患者资料。平均年龄为(47.75±24.01)岁；男性9 503例，占65.9%；41～69岁是就诊最多的年龄段；春季和冬季是鼻出血就诊的高峰季节(表1)。在各个季节中，男性患者多于女性患者(χ2=10.059,P=0.018)；各个年龄段的鼻出血就诊量随着季节交替不同(χ2=396.971，P<0.001)，其中41～69岁在各个季节均为就诊量最高的年龄段(图1)。≤40岁的鼻出血患者就诊高峰季节为春季(χ2=131.396，P<0.001)，>40岁的鼻出血患者就诊高峰季节为冬季(χ2=613.689，P<0.001)。>40岁的鼻出血患者中，四季需要住院的人数差异有统计学意义(χ2=99.484，P<0.001)，冬季最多；≤40岁的鼻出血中，四季需要住院的鼻出血人数差异有统计学意义(χ2=18.868，P<0.001)，冬季最多(图2)。

表1 鼻出血就诊量分布与季节变换(n)

图1 不同季节各年龄段鼻出血患者就诊量

图2 不同季节各年龄段急诊就诊及住院鼻出血患者数量 A.≤40岁的鼻出血患者就诊的高峰季节为春季(P<0.001)，>40岁的鼻出血患者就诊的高峰季节为冬季(P<0.001)。B.>40岁的鼻出血患者中，四季需要住院的鼻出血人数差异有统计学意义(P<0.001)，冬季最多；≤40岁的鼻出血中，四季需要住院的鼻出血人数差异有统计学意义(P<0.001)，冬季最多。

约10.3%(1 490例)的鼻出血患者因为病情严重(出血量大，通过前鼻孔填塞无法止血或者近期多次鼻出血)，需要住院行鼻内镜下止血手术。在多因素的二元逻辑回归模型中，鼻出血住院的高风险因素为冬季(OR=1.386, 95%CI：1.200～1.601)和秋季(OR=1.226, 95%CI：1.051～1.431)，夜间就诊(OR=1.331, 95%CI：1.193～1.486)，男性(OR=1.968, 95%CI：1.730～2.238)，年龄>40岁(OR=2.206, 95%CI1.932～2.518)。详见表2。

表2 多因素逻辑回归模型预测影响鼻出血住院的危险因素

3 讨论

大约有60%的人在一生中会有至少1次鼻出血经历[8]，各个年龄段均有可能发病。在本研究中，鼻出血就诊的最高峰年龄段为41～69岁，约占46.9%，男性居多，与既往报道[9]一致。另外有研究[8,10-12]发现，<10岁，45～65岁，50～80岁,70～79岁也分别可见鼻出血发病高峰。也有研究与本研究一致，提示鼻出血患者以>40岁者比例较高[13]。40岁以后鼻出血增多可能与年龄越大，血管硬化、弹性减小相关[5,14]。40岁以上患者的就诊高峰在冬季。一方面，年龄增长导致血管弹性减小，心室舒张期和收缩期硬度增加，成为血管功能障碍的独立且关键危险因素[15]；另一方面，较低的室外温度与高平均血压和高血压患病率以及高血压控制不良密切相关[16-17]。鼻腔的支配血管来源于颈内和颈外动脉的分支，对于高血压患者，他们的鼻腔血管也易于发生病变[18]。高血压是鼻出血的高风险因素[3,19]。因此，老年、高血压、秋冬季是鼻出血急诊就诊增多的原因。<40岁的鼻出血患者就诊高峰在春季。变应性鼻炎是儿童鼻出血的原因之一[20-21]，另外有研究证实变应性鼻炎也是成人鼻出血的原因之一。变应性鼻炎在春季对患者的影响最大[22]。由于变应性鼻炎引发的鼻出血严重程度低于冬季血管原因引起的鼻出血，所以春季变应性鼻炎引发的鼻出血患者需要住院的并不多。

大约有10%的鼻出血会很严重[8]。在我院，多数鼻出血可以通过填塞、化学或者电烧灼止血。在本研究中，大约10.3%(1 490例)需要住院接受局部麻醉或全身麻醉下鼻内镜下鼻止血手术，与其他研究[7, 12, 23]类似。鼻出血收住入院治疗的指征是前鼻孔填塞无法止血、复发性鼻出血、前鼻镜无法发现出血点[8,24]。在>40岁的鼻出血患者中，59.8%出血点位于鼻腔后端[24]。另外有研究[25]认为在>50岁的顽固性鼻出血中，46.1%的出血点位于嗅裂区鼻中隔上端。我院另一研究[26]提示，顽固性鼻出血的部位多位于隐蔽部位：下鼻道后末端(34.97%)、嗅裂区鼻中隔上部(26.30%)、中鼻道后末端(15.32%)。夜间就诊的鼻出血比较严重[27]，可能与之前讨论过的随着年龄增长，血管弹性减弱、血管硬化、夜间血压升高有关。

因为是回顾性分析，鼻出血的预检资料中没有患者的血压、是否有变应性鼻炎、基础疾病史、鼻出血部位等与鼻出血相关的数据，因此无法准确评估这些因素在不同季节就诊的鼻出血起病中的作用。在今后的临床研究工作中，将提前设计，完善资料。

总之，在上海地区，≤40岁的鼻出血就诊高峰是春季，>40岁的鼻出血就诊高峰是冬季。>40岁、男性、冬季、夜间就诊是严重鼻出血需住院治疗的独立危险因素。