郭中叶，刘剧艺，党登峰，江 华

(深圳市盐田区人民医院普外科，广东 深圳 518081)

64例腹腔镜下胆总管切开取石并胆管一期缝合治疗体会

郭中叶，刘剧艺，党登峰，江 华

(深圳市盐田区人民医院普外科，广东 深圳 518081)

目的 探讨分析腹腔镜下胆总管切开取石并胆总管一期缝合的优越性及治疗中的体会。方法选取我院2010年1月至2014年7月共64例腹腔镜下胆总管切开取石并胆总管一期缝合的病例。逐年改进手术注意事项、手术要点、术后要求等。结果前两年28例中有3例术后明显胆瘘，3例梗阻。后两年半改进方法后36例仅有2例术后轻微胆瘘，2周内均闭合。结论腹腔镜下胆总管切开取石并胆总管一期缝合具有手术操作简单，患者恢复快、并发症少等优点，但需严格选取对象，严格注意手术要点及细节等。

腹腔镜；胆总管切开取石；一期缝合；鼻胆管

随着近年人们饮食习惯、生活方式的变化，胆囊结石继发、合并胆总管结石已逐渐成为人们的常见病。国外文献报道其发病率为10%～15%[1]，国内报道为5%～29%，平均18%[2]。胆囊切除并胆总管切开取石“T”管引流术，曾为经典的手术方式。近年来随着腹腔镜的广泛应用，手术医师的熟练操作，已将腹腔镜广泛运用于胆总管切开取石，但胆管内留置“T”管同时可产生多种术后并发症、住院时间延长等，近年来逐渐采取一期缝合胆总管，术后效果较好。本文总结我院近年来腹腔镜下胆总管切开取石并胆总管一期缝合患者的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2014年7月共64例腹腔镜下胆总管切开取石并胆总管一期缝合患者，其中男性46例，女性18例，年龄18～72岁，平均（44±25）岁。所有患者彩超均提示有胆囊壁毛糙，胆囊慢性炎症表现，术前肝胆MRCP提示明确胆总管内结石，均无左、右肝管内结石，无泥沙洋结石，其中有8例合并有肝内小结石，胆总管内结石大小在1.0～2.0 cm间，结石为成块状的、数量在1～5枚间，大多数在1～2枚，结石合并黄疸者有28例。胆总管直径在1.0～2.4 cm间。所有患者均无手术禁忌证。

1.2 方法 所有患者在肝功能达到Child A级后手术，术前留置导尿管，术中采用气管插管全麻，常规行LC的三孔法。术中首先解剖显露“三管一壶腹”结构关系，常规切除胆囊，其次在胆总管中上段直径最粗处电刀纵向切开约1.0 cm，分别在胆总管切缘两端缝合牵引线由剑突下及右侧腋前线Trocal内引出，在体外牵引保露胆总管切口。从剑突下Trocal内伸入电子胆道镜，冲洗、探查，了解结石位置、数目及大小，使用取石网套取出结石，如结石较小，可以从胆总管切口内取出，尽量勿夹碎结石，避免术后有结石残留；如结石较大，取石困难，则可适当夹裂结石，分次取出。取石后需大量盐水冲洗，确定胆总管及左右肝管汇聚处已无结石及出血、异物等，再检查十二指肠乳头开口是否闭合良好，无疤痕及狭窄等。其次再取出牵引线，间断全层缝合胆总管切口，缝线边距1～2 mm，间距2 mm，术中无需再次胆总管浆膜层缝合加固，以免胆总管狭窄，检查无胆汁样液体外渗后，如附件有网膜组织，可取网膜在胆总管上覆盖，术后常规文氏孔内留置引流管。

2 结果

前两年28例中3例术后明显胆瘘者分别为：2例因为术中缝合胆总管时缝针处有渗血，予电刀反复止血，术后胆瘘时打开腹腔见电凝处缝线断落，缝针处胆总管坏死并裂开；1例为胆总管切口下段外侧壁穿孔，考虑为因取石时使用抓石钳损伤胆总管黏膜，术后逐渐坏死穿孔。前2例胆瘘者分别由裂口处再次行T管外引流，后1例修剪穿孔后沿胆总管纵轴方向缝合穿孔，再打开原胆总管切口，置入T管，下段穿过穿孔处，分别留T管2～3周拔管。3例术后梗阻者2例术前即有胆道梗阻表现，术后出现梗阻后行ERCP留置鼻胆管引流减压，11 d后夹管正常后拔管；另1例因术中胆总管切口处渗血，止血不佳后喷涂粘合蛋白胶，术后再次手术打开后见喷胶处质地硬，周围粘连，导致胆总管狭窄，再次手术时清除蛋白胶后经原切口置入T管引流，常规3周造影后拔管。

后两年半36例患者我们综合既往手术经验，如术前有黄疸，则术前均行ERCP留置鼻胆管，术中胆管壁有渗血时尽量勿用电凝，以免电凝过深损伤组织大或者烧断缝线，可保持术野内干燥后覆盖止血海绵，再用干纱条压迫10 min左右，基本均可止血。经改善术前及术中处理方法，严格选取手术对象后仅有2例出现轻微胆瘘现象，两周后均自行闭合，术后并发症大大减少。

3 讨论

胆总管结石已成为目前人们的常见多发病，其可致胆道梗阻、肝功能损害等并发症，而且其长期刺激胆管可致胆管慢性炎症，甚至形成胆管癌可能，手术取石为最佳治疗方法。1980年瑞士外科医生Ludwig Courvoisier首次报道了胆总管切开取石，T管引流术，该术式逐渐成为胆总管结石的经典治疗术式。100年后随着腹腔镜的逐渐广泛应用，研究先后报道了腹腔镜下胆总管切开取石与T管引流术[3]。但随之而来的即是留置T管后的多种术后并发症：如T管引流出大量胆汁、胰液消化液，致术后患者电解质紊乱、消化功能下降等，T管还可能压迫胆管、肠管，致坏死、梗阻，另外T管加大了患者及护理人员的护理困难，如不慎扯落即可引起胆瘘、腹膜炎等，而且T管明显加多了患者的住院恢复时间。术中一期缝合胆总管则可显著减少这些并发症的发生，有利于胆汁流入肠道，有利于消化、营养吸收，可缩短住院时间、减轻患者痛苦及经济负担等[4]。

但胆总管一期缝合必须严格掌握其适应证，综合本院64例患者术后体会，作者认为患者需具备以下条件：①术前检查胆总管内结石为成块状，不可有泥沙洋结石，左右肝管内不可有结石，避免术后左右肝管内结石再次下滑掉入胆总管内；②胆总管直径需≥1.0 cm；③术中胆总管内结石已明确取尽，尤其要检查左右肝管汇聚口处有无结石；④术中明确胆总管下端通畅，奥迪氏括约肌功能良好，胆总管内无疤痕、狭窄、明显水肿等。术中操作也很关键，术中探查胆总管时胆道镜头需在目视下沿管腔正中走行，不可反复沿管壁走行，探查十二指肠乳头开口时，不可强行通过，以免术中胆管出血、穿孔，术后胆管水肿、疤痕狭窄等。术中结石不大时尽量完整取出，如结石较大取出困难，而需夹裂时注意动作轻柔，夹石时避免夹到胆管黏膜，不可夹裂过细而使取石困难、取石不尽，取石后仔细检查，确定无结石残留。术中缝合胆总管切口时缝针的边距和间距均要在2 mm内，可不必再缝合胆总管的浆膜层加固，以免加大术后胆总管狭窄风险。因胆总管切开取石后一期缝合主要风险为术后胆总管的狭窄及胆瘘，因此有人尝试行腹腔镜下经胆囊管取石后一期缝合术式：具体方法为切除胆囊后，距胆囊管与胆总管汇合处1.0 cm沿胆囊管腔进入胆总管内以胆道镜取石，取石后直接缝合或者结扎锁闭合胆囊管[3]。此方法在胆总管处无切口，而且开口处完全闭合，可减少术后胆瘘及胆总管狭窄概率。但此方法因操作难度加大，胆囊管腔径较小，胆道镜进入困难，因而手术条件比较局限，应用相对较少。

胆总管结石患者术前常常合并有胆道梗阻情况，术后如仍有胆道内梗阻，则可加大胆管内压力，加大胆瘘风险，因而术后胆总管内减压则可减少并发症。鼻胆管同样具有术后胆管内减压、引流胆汁作用，具有一定的临床运用价值[5]。但鼻胆管可致患者咽部不适，可产生胰腺炎风险，引流出消化液同样可降低患者的消化功能。作者在前2年28例患者中有12例术前胆道梗阻，术前未留置鼻胆管，术后其中有2例再次梗阻，留置鼻胆管后逐渐缓解。后两年36例中有16例术前胆道梗阻，其中仅给术前有胆道梗阻者留置鼻胆管，其余无梗阻者未置管，术后36例均未出现再次梗阻情况。因而作者总结认为术前仅给有胆道梗阻者留置鼻胆管即可。同时笔者认为在处理术中胆总管缝线处出血时不可盲目电凝止血，有致电凝处管壁坏死及缝线烧断可能，也不可使用蛋白胶此类具有喷涂后坚硬的粘合剂，可加大术后胆管狭窄风险，当有渗血时可蘸干出血处后用柔软的止血蛋白海绵压迫10 min，通常均可止血成功，术后再取一片止血海绵压迫后取附件网膜组织覆盖。术后次日可口服50%硫酸镁溶液导泻，可降低胆道内压力，促进奥迪氏括约肌松弛作用[6]。

总之，腹腔镜下胆总管切开取石后胆管一期缝合可显著减少留置T管引流产生的多种并发症，具有显著的优点，随诊腹腔镜的熟练操作，可广泛运用于临床，逐渐可取代T管引流，但需注意严格的对象选择条件及术中操作要点等。

[1]Moreaux J.Prospective study of open cholecystectomy for calcuous biliary disease[J].Br J Surg,1994,81(8):116-119.

[2]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科技出版社,2000: 79-80.

[3]陶永泽,陈德兴,李海滨,等.腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石胆道一期缝合术的对比研究[J].中国微创外科杂志, 2013,13(10):869-872.

[4]陈德兴,刘 奇,董加纯,等.改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合[J].中华普通外科杂志,2010,25(11):926-927.

[5]熊 辉,翟荣林,田伯乐,等.留置鼻胆管联合腹腔镜胆管一期缝合的临床应用研究[J].临床外科杂志,2013,21(12):912-914.

[6]杨俊武,薛小飞,吴武军,等.胆总管切开取石一期缝合50例的临床分析[J].中华普通外科杂志,2013,28(11):883-884.

R657.4+2

B

1003—6350（2015）08—1202—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0429

2014-09-28)

郭中叶。E-mail：guo197837@yeah.net