PICC异位至奇静脉8例的识别与处理

申屠英琴，赵锐祎，李爱萍，江南，陈春芳

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

摘要：总结8例经外周静脉置入中心静脉导管异位至奇静脉的识别与处理方法。通过胸部正侧位片的影像对比、使用阅片工具“直线测量”法、送管过程异常的判断分析及再次置管患者与前次置管信息对照等方法识别导管是否异位至奇静脉。处理方法为将导管拉出15～20 cm，改变患者体位或置管侧肢体位置，操作者边用等渗盐水冲管边缓慢送管，至预测量长度时抽回血通畅。8例患者经调整后导管头端均位于上腔静脉中下段理想位置。

关键词：经外周置入中心静脉导管；异位；奇静脉；识别；处理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.06.026

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指从周围静脉穿刺导入导管，将导管头端留于上腔静脉内的方法[1]。正常PICC的路径是从上肢浅静脉-腋静脉-锁骨下静脉-头臂静脉最后到达上腔静脉。由于上腔静脉壁上存在奇静脉开口，当奇静脉的开口与头臂静脉汇入上腔静脉的角度合适时，PICC导管可能进入奇静脉[2]。PICC导管在奇静脉内操作不当，强行送管，有刺破血管的可能，会导致大出血发生；如果导管误入奇静脉没有及时正确识别，长期输液可导致导管堵塞、血栓形成等，直接化疗可导致化疗药物外渗，从而造成局部组织化学性损伤的风险，甚至危及生命[2]。目前临床上置管后常规摄胸部正位片，导管异位至奇静脉较难识别且调整困难，存在置管风险。2010年1月至2014年6月，本院PICC置管13 000余例，发生异位至奇静脉8例，经正确识别并予及时正确的处理，8例患者导管头端均位于上腔静脉理想位置。现将PICC异位至奇静脉的识别方法与处理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组8例，男6例，女2例；年龄35～68岁，平均年龄52.5岁；非超声法肘关节下穿刺4例，超声引导结合塞丁格法肘关节上穿刺4例；肺癌3例，胃癌2例，鼻咽癌1例，结肠癌1例，乳腺癌1例；经左侧路径置管5例，经右侧路径置管3例。3例患者置管过程顺利，抽回血通畅，5例患者送管过程中当导管剩余5～10 cm时遇阻力，抽回血不畅。

1.2结果通过胸部X线摄片的影像对比、送管过程异常的判断分析及既往置管对照等方法正确识别，经改变体位、边冲等渗盐水边送管的方法调整，8例患者导管头端均位于上腔静脉中下段理想位置。

2识别方法

2.1胸部X线摄片影像识别

2.1.1胸部正侧位片的影像对比胸部X线定位法被称为PICC定位的“金标准”，通过放射显影，可以看到PICC在体内的走行和导管头端的位置，准确无误地判断导管是否异位，三向式瓣膜的导管末端更有特殊显影标记[3]。目前临床常规采用胸部正位片。奇静脉起自右腰升静脉，沿胸椎体的右侧上升至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入即将进入心包腔的上腔静脉[4]。导管异位至奇静脉在胸部正位片上可显示头端增粗、折角或钩状，少数患者无特异性变化。在胸部侧位片上可见导管于第4胸椎水平向后奇静脉方向行进。因正位片不能完全确定导管是否异位至奇静脉及进入奇静脉的深度，故需增加胸部侧位片对照。本组6例患者胸部正位片示导管头端位于第4胸椎右缘，头端可见增粗影3例，头端1 cm处有折角2例，头端1 cm呈鱼钩状1例，胸部侧位片显示导管头端位于奇静脉走向4～6 cm，明确确认PICC导管头端异位入奇静脉。因此胸部正位片上不能清晰识别异位时可增加胸部侧位片作对比。

2.1.2使用阅片工具直线测量通过胸部正侧位片的影像对比可判断识别导管异位至奇静脉，但临床上有些危重患者不能站立摄胸部侧位片或拒绝多次摄片难以沟通的患者，可使用胸片阅读中的标注测量工具将导管从穿刺点至头端进行分段直线测量，相加后算出总长度，再与实际置入长度比较，两者是否一致。如相差数值较大，结合胸部正位片上显示的导管头端位置及抽回血是否通畅可以判断出导管误入奇静脉。本组1例患者因病情危重予床边摄片，胸部正位片上显示导管头端位于第4胸椎水平但无特异性改变，抽回血不畅，通过直线测量法算出导管长度较实际置管长度短6 cm，故判断导管异位入奇静脉。

2.2送管过程异常的判断分析导管异位有时会在送管时遇到阻力，在外测量精确的前提下，结合已送入的导管长度来判断导管头端到达的血管解剖位置。当导管送入10～15 cm有阻力时，通常考虑血管痉挛或瓣膜阻挡；当导管送至25～35 cm有阻力且抽回血不畅或导管内自主回血时，考虑导管异位至腋静脉；当导管送至剩余5～10 cm有阻力时则考虑异位至颈内静脉或静脉分支(包括奇静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉等)，异位至颈内静脉可借助超声仪或指压式压迫颈内静脉联合回抽法[5]排除。正常人奇静脉CT测量血管直径为6～10 mm，奇静脉弓部最粗可达12 mm[6]，常用的PICC导管是4 F(外径1.34 mm)。若奇静脉汇入上腔静脉处与上腔静脉形成的角度小，血管直径较粗，导管送入奇静脉时顺利，操作者送管时不会有明显阻力，也能顺利抽到回血；反之，导管进入奇静脉角度大或血管直径细，操作者送管时会有明显的阻力感，此时操作不当或强行送管，少数患者会有胸痛或胸部不适症状。本组3例患者置管过程顺利，抽回血正常，5例患者送管至剩余5～10 cm时有阻力感，抽回血不畅。因此送管过程中重视患者主诉，送管有阻力时结合已送入的长度来判断导管可能异位至奇静脉，在胸片定位前即可调整送管。

2.3再次置管患者与前次置管信息对照部分肿瘤患者因病情复发或转移，需要多次行PICC置管，再次置管前需了解前次置管信息，包括穿刺部位、穿刺静脉、置入长度、置管过程是否顺利等信息，尽量避开前次置管不顺利侧肢体，增加一次穿刺成功率；同时前次置管长度和导管头端位置可为本次置管作参考，尤其是导管头端显影无特异性表现的患者。如前次置管长度40 cm，导管头端位于第7胸椎下缘水平，本次在同侧原穿刺点上方2 cm处穿刺，长度38 cm，导管头端也应该在此水平，若相差数值过大则要考虑异位至奇静脉。本组1例肺癌患者在超声引导下右肘上肱静脉置管，长度40 cm，置管过程顺利，胸部正位片可见导管头端位于右侧头臂静脉向上返折5 cm，重新调整后再次摄片显示导管头端位于第4胸椎右侧肋下缘，头端无增粗及折角，与正常导管头端显影相似，不能正确判断是否误入奇静脉。该患者1年前曾在同侧上肢贵要静脉行PICC置管，过程顺利，穿刺点低于本次2 cm，置管深度43 cm，胸片示导管头端位于第7胸椎上腔静脉下段右心房入口处。对照前次置管长度和头端位置，推算出该患者本次导管头端位置应与前次相一致，由此可判断出该患者导管异位至奇静脉，经第3次调整送管后导管头端位置正常。

3处理方法

PICC异位后复位方法主要包括3种：自动复位、手法复位、重新送管。文献中对于PICC异位后重新送管法应用最多，成功率也相对较高[7]。奇静脉汇入上腔静脉的口径较小，与上腔静脉近乎呈直角，采用前两种方法较难复位，因此一旦确认导管异位至奇静脉建议重新送管。调整方法：患者取卧位或坐位(建议采取与第一次送管时不同的体位)，重新建立无菌区，将PICC导管拉出l5～20 cm，协助患者置管侧手臂与身体成直角或者上举与颈部角度<30°，根据病情及患者舒适度可以转头或不转头；助手将导管连接已抽好等渗盐水的20 ml注射器，以脉冲方式推注，操作者缓慢匀速送管，推注速度大于送管速度，同时安抚患者，避免因情绪紧张导致血管痉挛，导管送至预测量长度时抽回血。本组3例患者坐位不转头调整成功(1次调整成功2例、2次调整成功1例)，2例患者平卧位上举置管侧肢体并转头下颌靠近锁骨1次调整成功，3例患者因首次胸片示导管异位于颈内静脉或头臂静脉返折，第2次调整后异位于奇静脉，第3次通过上述方法再次调整至理想位置。

4体会

PICC导管误入奇静脉一旦发生后果严重。因此操作者应重视患者主诉，送管遇到阻力时及时寻找原因，切不可以暴力送管；送管顺利抽回血不畅时需拉出导管15～20 cm，重新调整体位或改变患者肢体位置，再次缓慢送管直至抽回血通畅；阅片时认真仔细，有疑问时发挥团队力量集体讨论分析，若导管头端在第4胸椎水平且有增粗、折角、钩状等特异性改变时高度怀疑是否异位至奇静脉，结合上述方法正确判断识别，及时调整异位，降低置管风险。

参考文献：

[1] 黄兆蓉,余伟.PICC继发性异位的研究进展[J].医学综述,2014,20(2):279-281.

[2] 薛嵋,陆箴琦,毛静玉,等.经外周中心静脉置管误入奇静脉1例分析[J].上海护理,2011,11(2):86-87.

[3] 陈桂英,王惠琴,赵锐祎.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管头端定位方法的研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(10):1037-1039.

[4] 罗容智.奇静脉弓在胸部X线平片中的影像表现[J].中国医学创新,2011,8(28):85-86.

[5] 雷聪云,叶东花,朱伟珍.指压式压迫颈内静脉联合回抽法在PICC置管中的应用[J].护理与康复,2014,13(2):153-154.

[6] 张开华,唐建华.CT观察奇静脉的临床应用[J].临床放射学杂志,2004,23(7):577-578.

[7] 金静芬,陈春芳,赵锐祎,等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(2):184-187.

中图分类号：R472

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)06-0563-03

收稿日期：2014-12-25

作者简介：申屠英琴(1978-)，女，本科，主管护师.