刘韶珠，顾 烨，周红玉，叶国玲

（解放军第一一七医院，浙江杭州 310004）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见的一种微血管并发症。据统计每年有12 000～24 000 例新盲人 是由DR 所致［1］。早期对单纯型DR 进行干预性治疗护理，对控制病情发展，防止DR 致盲有着重要意义。延伸护理是在患者出院后提供的护理服务，使住院教育及出院后教育成为一个连续的过程，利于DR 患者建立健康的饮食和生活方式，延缓了糖尿病和DR 的发生、发展，从而提高了生活质量［2］。多年来，国内外学者针对DR 治疗护理进行了大量的实验性、应用性研究，现就治疗与延伸护理进展综述如下。

1 DR 的治疗

1.1 药物治疗

1.1.1 改善视网膜微循环的药物 此类药物由于对DR 的早期预防和治疗有较好的疗效，在临床被广泛运用。临床有确切疗效的药物主要有复方血栓通胶囊，其对视网膜血流量有明显改善，从而对提高视力有一定的疗效［3－4］。复方血栓通胶囊联合羟苯磺酸钙治疗DR 可以充分发挥中西医各自特点与优势，达到最佳疗效［5］。龙艳等［6］报道，血栓通注射液联合胰岛素等西药用于治疗早期DR，有效率高，安全性好。

1.1.2 抗氧化剂 α－硫辛酸作为一种常见的抗氧化剂，能抑制氧自由基对机体的损伤，对糖尿病患者的视网膜起保护作用［7］。因为α－硫辛酸可下调早期糖尿病大鼠视网膜组织中PKC和VEGF蛋白的表达，干预早期DR 的发生、发展［8］。α－硫辛酸目前临床已广泛应用。

1.1.3 降低炎症反应的药物 DR 的发生机制与炎症有关，辛伐他汀可以降低患者血循环中炎症因子的水平［9］，辛伐他汀20 mg睡前口服可用于治疗早期DR。复方丹参滴丸能有效降低早期DR患者炎症反应，并改善血管内皮功能，是一种有效辅助治疗药物，对DR 预后有重要意义［10］。

1.1.4 明目药物 芪黄明目胶囊治疗DR 安全有效［11］，芪黄明目对DR 有保护，可能与上调Bc1－2表达、下调Bax、Caspase－3表达，抑制细胞凋亡率有关［12］。

1.2 激光治疗 目前公认的防治DR 视力丧失的方法是视网膜激光光凝，及时有效的激光治疗可以延缓DR 的进展［13］。早期DR 激光治疗后患者的视网膜血流灌注有明显改善，并且这种改善和术后患者视力预后的改善密切相关［14］。对于增生型视网膜病变早期可以采取全视网膜光凝，可以有效防止增生型视网膜病变引起的严重并发症。

1.3 饮食明目治疗 枸杞具有明目作用，枸杞多糖是枸杞子的主要功效成分，可以减轻线粒体的病理改变，阻止神经细胞凋亡，适用于早期糖尿病视网膜神经病变的防治［15］。近年来，较多的研究表明枸杞子在防治年龄相关性黄斑变性、DR 等眼部疾病方面具有一定功效［16］。

1.4 干细胞治疗 研究发现，在低等脊椎动物和哺乳类动物，甚至人类的眼中都存在沉寂的视网膜干细胞，这些干细胞可以在一定条件下被激活并增生、分化，因此利用干细胞治疗视网膜疾病被认为具有良好的应用前景［17］。目前国内外对视网膜干细胞移植方面做了大量的研究［18］，有一定的实验室基础，还有待验证效果。

2 延伸护理

2.1 基于医院的延伸

2.1.1 一般延伸护理 研究已经证实DR 的发生及严重程度与患者的生活习惯、血糖、血压、血脂等控制程度密切相关，护理干预可以有效减少早期DR 的发生，延缓DR 的发展［19］。对糖尿病患者进行延伸护理时加入DR 相关针对性的健康教育内容，让患者充分认识DR 严重性显得非常必要且有效。对于尚未出现DR 的糖尿病患者，蔡芹［20］采取建立健康档案，给予6个月的家庭延伸护理，责任护士间隔1周电话随访1次，每月组织2次糖尿病知识的讲座，检查患者自我管理情况，并给出调整建议，结果显示能改善患者的遵医行为，维持血糖水平值的稳定，有效提高患者的生存质量。也有成立专门的延伸护理小组、社区家庭健康教育护理责任制等给予较长时间的随访，可以有效提高药物治疗的疗效以及提高患者的生活质量［21－22］，有效控制血糖［23］，从而减少DR 的发生。但是大多医院将电话随访作为服务的主要形式，其沟通和可控性较差［24］。

2.1.2 手术治疗后的延伸护理 玻璃体切除手术和视网膜激光光凝术是治疗DR 的有效方法，对DR 术后患者进行自我护理强化教育是提高DR术后患者生活质量的主要方法。郭雪琼［25］在院内发放自我护理能力测定量表调查问卷，此表主要包括自护责任感、自我概念、健康知识水平、自我护理技能4个维度。针对每一例患者自我护理方面的不足给予自我护理强化指导，并根据不同的患者情况制定新的护理方案和确定电话随访的频次及内容。患者出院后3个月内，每周至少电话随访1次，每次30～45min，主要内容包括健康知识教育、心理疏导、饮食指导、健康运动指导、用药指导、眼部护理。总之，对DR 术后患者进行自我护理强化教育是必要的、可行的、有效的。

2.2 基于社区的延伸护理 周源源等［26］社区调查分析显示，糖尿病患者虽有一定的糖尿病知识但却对DR 认知度低，缺乏DR 的相关防治知识及定期检查眼底的依从性，早期DR（非增殖型）由于不损伤或轻微损伤视力，通常患者难以察觉。社区健康教育多限于知识的传播，缺乏对知识传播到患者态度行为转变的跟踪评价，高雅杰等［27］运用PDCA 循环管理模式管理社区Ⅱ型糖尿病患者，对存在的问题进行现状调查，原因分析，制定整改措施及效果评价，提高治疗效果。国外社区对糖尿病患者较多使用个案管理，效果明显［28］。国内有研究［29］表明，对患者进行一对一护理干预，每周1次就诊及小组授课，每月1～2次的电话随访等社区糖尿病个案管理，可以使患者血糖代谢水平有一定改善，并部分改善患者自我管理水平，有效减少DR 的发生和发展。社区干预使糖尿病患者能自觉进行定期的眼底检查，对提高早期DR的诊断及治疗，降低失明率，提高患者的生活质量具有重大意义。但目前基层医疗单位缺乏有经验的DR 防治人员［30］，从而在护理干预效果上打了折扣。

2.3 同伴教育 患者有效的自我管理能力可以增强患者对临床治疗的依从性，改善糖尿病控制现状，延缓或阻止DR 的发生发展［31］。有研究指出糖尿病患者自我管理处于中等偏低水平［32］。医务人员虽提供了最基本的健康宣教，但并不能满足所有患者的需求，患者自我管理中遇到问题，受医疗条件所限不能及时请教医务人员［33］，进而影响自我管理的效果。同伴教育是糖尿病健康教育中的一个持续、灵活、低成本的教育模式，其随时随地提供服务的灵活性弥补了正规卫生系统在糖尿病患者教育中的缺陷，让血糖控制良好、DR 自我管理到位的同伴与其他患者交流管理经验，可帮助DR 患者有效地控制疾病发展。例如糖尿病的饮食治疗患者较难掌握及依从，利用同伴教育法对糖尿病患者采用食品交换份法的健康教育效果有很大的提高［34］。开展同伴教育可有效缓解医疗卫生事业的压力，随着同伴教育在糖尿病患者中的不断发展，逐渐形成了多种模式的健康教育并均具有良好的干预效果［35］。

2.4 关注重点人群 糖尿病病程、血糖水平是公认的主要危险因素，血压、血脂等因素也与其发生发展有关，然而这些公认的危险因素不能完全解释DR 的发生［36］。近年来双生子研究、家庭聚集性及种族差异研究结果均提示，遗传因素在DR 发生与发展中起着重要作用［37－38］。对出院DR 患者的延伸护理扩大到家族中已有糖尿病的患者中，鼓励其及早来院做并发症筛查，以期早发现DR，及时治疗，得到良好的疗效。

3 结 语

早期预防、及早治疗DR，可有效降低疾病发生率，目前的治疗方法为药物控制、激光治疗、辅助治疗；延伸护理可以提高糖尿病患者的遵医行为和自我管理能力，提高患者的生存质量及预后，延缓疾病进展。我国延伸护理尚处于发展时期，需要克服目前医院与家庭、社区卫生服务之间的脱节状态。可学习和借鉴国外已成熟的延伸护理模式，创建适合本国国情的实施措施。

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