赵红霞

(东南大学附属江阴市人民医院 肿瘤13病区, 江苏 江阴, 214400)

反复的穿刺使得恶性肿瘤患者静脉发生硬化，穿刺周围皮肤在药物的腐蚀下受到不可逆的局部组织僵化、坏死，很难再愈合[1]。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)的出现为肿瘤患者长期输液提供了良好的环境，也能减少因反复穿刺造成的生理和心理痛苦。PICC是一种长期、有效的静脉通路建立技术[2], 因其置入人体时间长、安全性高、操作简单方便、穿刺效果好以及耐高刺激性药物等优点，已广泛应用在需要进行多次化疗的恶性肿瘤患者身上[3]。在PICC置管术中，头端定位是关系到PICC成功率的主要因素。目前，临床上一般将患者上腔静脉(SVC)中下1/3, SVC与右心房交界处作为PICC的有效头端定位点[4]。

为了提高导管头端放置的准确率，目前临床中常用的方法主要是胸部X线片定位PICC导管头端的位置和由美国输液护士协会(INS)推荐使用的体外测量法[5]。由于传统定位方式的滞后性以及定位精度难以做到十分精准，使得PICC导管异位的情况常常发生，因此需要更加先进的导管定位、跟踪技术来进行PICC头端定位[6]。鉴于欧洲许多发达国家已经使用心电图(EKG)引导定位中心静脉导管超过20年[7], 使用EKG指导PICC置管术中的头端定位具有一定的有效性[8]。本研究结合腔内心电图技术和超声监测技术对PICC管进行头端定位，探讨其在PICC管头端定位中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2017年1月—2018年4月120例接受PICC置管治疗的恶性肿瘤患者，按照随机数字法分为观察组与对照组，每组60例。观察组男34例，女26例，平均年龄(54.3±7.9)岁; 对照组男32例，女28例，平均年龄(53.7±8.4)岁。所有患者中，结肠癌31例，胃癌16例，肺癌18例，胰腺癌10例，肝癌19例，胸膜转移癌8例，卵巢癌16例，淋巴瘤2例。2组患者性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: ① 各类恶性肿瘤患者需要进行周期性化疗药物输液; ② 年龄>20周岁; ③ 体表心电图稳定显示窦性心率; ④ 患者情绪稳定，生活基本自理，愿意接受PICC置管治疗; ⑤ 患者及家属愿意签署相关实验文件。排除标准: ① 患有各类会影响心电图P波改变的心脏疾病; ② 凝血机制障碍，凝血酶原时间>15 s, 血小板计数<80×109/L; ③ 身体残疾或身体不能承受PICC置管术; ④ 患者情绪波动严重，不愿配合实验进展。

1.2 材料与仪器

美国进口飞利浦iEiltie彩色超声诊断仪; 美国巴德公司生产的Groshong PICC穿刺包，型号为4 Fr; Mindray IPM12 型监护仪; SCHILLER ECG CABLE席勒心电图导连接线; 输液泵; 输液器1副; 生理盐水注射液(100 mL) 2袋; 无菌医疗服1件; 医用治疗巾1块。

1.3 方法

2组患者均由具有丰富置管经验的护士对患者实施PICC置管。对照组采用常规胸部X线片定位PICC头端位置的方式，操作前预测置入导管长度，然后在B超引导下采用微插管技术(MST)行PICC, 将导管头端送到原先预测长度后，由专人护送患者到放射科摄X线胸片确定导管头端位置[9]。观察组采用腔内心电图技术和超声监测技术对患者PICC管进行头端定位。置管前，将心电监护仪通过导连线连接到患者身上，调整心电监护仪各电极的位置，之后对患者进行常规PICC穿刺，同时观察监护仪上心电图P波的变化情况以判断导管头端的位置。置入导管后，利用彩色超声诊断仪上的高频探头经患者体表皮肤探查导管位置，通过观察彩色超声诊断仪上出现的彩色信号进行导管头端的调整。最后通过观察心电监护仪上P波的变化情况结合彩超仪上导管位置的提示，对PICC头端位置进行缓慢、微量操控，直到达到理想的位置。

1.4 观察指标

① 比较2组患者穿刺过程中的难易程度; ② 观察2组患者头端到位情况; ③ 观察心电监护仪上不同PICC头端位置对应的P波改变; ④ 比较2组患者术中、术后身体及心理的反应情况; ⑤ 比较2组患者并发症发生率; ⑥ 比较2组患者对于穿刺的满意情况，分为非常满意、满意、不满意。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析处理，计数资料以[n(%)]表示，组间采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者头端到位情况比较

观察组患者头端到位率达到93.3%, 显著高于对照组患者的71.7%(P<0.05)。在PICC头端到位的患者中，观察组绝大多数患者头端位置都是最佳，比例为88.3%, 这主要是因为腔内心电图观测和超声辅助监测头端位置的双重结果。对照组中头端位置能够到达最佳的只有61.7%, 说明了传统的PICC穿刺头端定位的准确性还不是很高，需要进行改进。见表1。

表1 2组患者头端到位情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者置管术后并发症发生情况比较

观察组并发症发生率只有5.0%, 显著低于对照组的31.7%(P<0.05), 说明PICC头端定位的精确能够大大降低患者术后并发症的发生。在进行PICC穿刺的过程中对头端进行监测，实时定位能够有效地控制头端的位置，从而到达最佳的位置，这就能够使得术后一段时间内发生诸如机械性静脉炎、静脉血栓、导管脱出堵塞等并发症的情况减少很多。见表2。

表2 2组患者置管术后并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者置管术后满意情况比较

观察组患者对于PICC置管术及后期护理的满意率达到91.7%, 显著高于对照组的65.0%(P<0.05), 这主要是因为观察组患者接受更加先进的PICC置管术及其头端定位，患者PICC头端到位的情况大大改善，使得患者并发症的发生率降低许多，同时也在心理上让患者感到轻松、舒适。见表3。

表3 2组患者置管术后满意情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

PICC置管作为一种带有一定风险性的侵入性操作，需要比较优良的临床护理技术作为支撑[10]。PICC作为一种临床中常用的血管通路技术，通过静脉通路的建立以及静脉穿刺风险的评估，能够实现十分高效的化疗药物输送治疗[11]。PICC头端定位的准确性是评估PICC置管术最主要的因素，对于PICC头端理想位置的确定以及术后并发症情况的控制一直是研究的热点[12]。近年来，各种综合的PICC穿刺手段逐渐取代传统的方法。

本研究将现阶段国内外PICC头端定位中的腔内心电图技术以及超声监测技术相结合，对患者PICC管进行头端定位。此种方法结合腔内心电图定位法的经济方便、实时有效、敏感性[13-15]以及超声监测技术的快速准确、头端定位可视化等优势[16-18], 能够最大程度上保证PICC穿刺过程中头端定位的精确，同时也能够让穿刺人员在PICC置管术中对各种突发情况进行合理、有效的判断。本研究对参与PICC置管治疗的120例患者进行分组研究比较，分别对患者PICC管头端到位情况、患者术后并发症发生情况以及患者术后满意度进行对比研究，发现采用超声监测技术辅助腔内心电图进行PICC置管，能够有效提高头端定位的准确性，头端到位率从71.7%提高到93.3%, 头端定位位置最佳率从61.7%提高到88.3%。除此之外，采用本研究方法进行PICC置管术治疗能够使患者并发症发生率从31.7%降到5.0%。患者对于PICC置管的满意率也从65.0%提高到91.7%, 表明了患者对于此种方法接受、认可程度较高。

综上所示，采用超声监测辅助腔内心电图引导PICC头端定位能够显著提高PICC穿刺头端定位的准确性，同时也能在客观上减少患者并发症的发生率，提高患者对于PICC置管治疗的满意程度。