齐晓非　李泳　刘丹勇

[摘要] 目的 对比鞘内右美托咪定与鞘内吗啡在妇科开腹子宫肌瘤手术麻醉中的作用。 方法 选择南方医科大学附属深圳市妇幼保健院2014年6～10月择期行开腹子宫肌瘤剔除术患者120例，随机分为3组，右美托咪定（BD）组、吗啡（BM）组、对照组（B组），每组40例。均行腰硬联合麻醉，BD组腰麻药为含右美托咪定5 μg的布比卡因10 mg，BM组腰麻药为含吗啡0.1 mg的布比卡因10 mg，B组为0.5%布比卡因10 mg。观察感觉和运动阻滞情况；恶心呕吐、瘙痒、寒战等不良反应情况；术后4、8、12、24 h镇痛情况。 结果 鞘内注射右美托咪定（BD组）能延长感觉和运动阻滞时间，与B组相比[感觉阻滞时间：（251.25±40.24）min比（189.44 ± 38.97）min，运动阻滞时间：（226.31±40.72）min比（164.94±26.11）min]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。鞘内注射右美托咪定（BD组）与吗啡（BM组）有类似的镇痛作用，镇痛维持时间分别是（17.5±8.3）h和（16.3±7.2）h，差异无统计学意义（P > 0.05）。BD组瘙痒、寒战发生率较BM组明显减少，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 右美托咪定可以替代吗啡作为鞘内辅助用药而无明显不良反应。

[关键词] 右美托咪定；子宫肌瘤剔除术；鞘内；吗啡

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0059-04

[Abstract] Objective To compare the effects of intrathecal injection of Dexmedetomidine and Morphine in anesthesia of transabdominal myomectomy. Methods 120 patients underwent selective transabdominal myomectomy in Shenzhen Maternity and Child Care Center Affiliated to Southern Medical University from June to October 2014 were selected and divided into 3 groups： Bupivacaine combined with Dexmedetomidine （BD） group， Bupivacaine combined with Morphine （BM） group， control （Bupivacaine， B） group， each group had 40 cases. All groups were given combined spinal epidural anesthesia. Group BD given 10 mg Bupivacaine and 5 μg Dexmedetomidine； group BM given 10 mg Bupivacaine and 0.1 mg Morphine； group B given 10 mg 0.5% Bupivacaine only. Sensory and motion block situation， adverse reactions of nausea and vomiting， pruritus， chills； analgesia situation of 4， 8， 12， 24 h after operation were observed and compared between the two groups. Results Intrathecal injection of Dexmedetomidine （BD group） could prolong sensory and motion block， compared with the B group [sensory block time： （251.25±40.24） min vs （189.44±38.97） min； motor block time： （226.31±40.72） min vs （164.94±26.11） min]， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Dexmedetomidine （BD group） had similar analgesia effect with Morphine （BM group）， the duration of analgesia was （17.5±8.3） h and （16.3±7.2） h respectively， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The incidence of pruritus and chills in the BD group was less than that in the BM group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Dexmedetomidine can replace Morphine as intrathecal adjuvant drug and has little obvious adverse reaction.

[Key words] Dexmedetomidine； Transabdominal myomectomy； Intrathecal； Morphine

目前妇科开腹手术的术后镇痛常用椎管内吗啡，其已经被证实可以增强术后镇痛作用。吗啡0.2 mg腰麻用于剖宫产，镇痛作用时间可达20 h左右[1]。鞘内辅助5～25 μg芬太尼能提供1～4 h镇痛，使感觉和运动阻滞起效时间快，作用时间延长[2]。但阿片类辅助药也有一定的副作用，如瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐和尿潴留等。近年来，有研究将α2受体激动剂作为椎管内辅助药。α2受体激动剂可乐定辅助局麻药鞘内使用，能增加局麻药效果并减少局麻药用量[3-5]，延长局麻药感觉和运动阻滞时间[6-7]。

右美托咪定是α2受体激动剂，为美托咪定的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛的作用。术前给予右美托咪定可明显减少麻醉诱导所需的麻醉剂用量，可减少术前和术后的阿片或非阿片类止痛剂的用量，还可以增加血流动力学的稳定性。国外研究显示，右美托咪定作为椎管内辅助药可以使麻醉起效快，作用时间延长，比芬太尼血流动力学更稳定，术中、术后镇痛效果好且不良反应少[8-9]，能减少24 h紧急镇痛药需求[10-11]。但目前关于鞘内右美托咪定和鞘内吗啡的镇痛效果对比研究仍较少。本研究主要对比妇科开腹手术麻醉中鞘内复合右美托咪定与吗啡的镇痛效果，以期寻找一种比阿片类更好的鞘内辅助药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6～10月在南方医科大学附属深圳市妇幼保健院择期行妇科开腹子宫肌瘤剔除术患者120例，年龄35～55岁，体重40～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：椎管内麻醉禁忌证；患者拒绝；有严重内外科合并症。将患者随机分为三组：右美托咪定（BD）组、吗啡（BM）组、对照（B）组，每组40例。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 仪器与药品

腰硬联合穿刺包（无锡市通达医疗电器有限公司生产，批号121201）；吗啡（10 mg/mL，东北制药集团沈阳第一制药，批号120508-1）；右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号13090632）。

1.3 麻醉方法

于术前1 d访视患者并签署知情同意书。入手术室后监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉，给予乳酸林格液静脉滴注。患者行腰硬联合麻醉，右侧卧位，消毒铺巾，L2～3间隙穿刺。脑脊液流出后，以0.1 mL/s注入腰麻药。药液为0.5%布比卡因2.5 mL，其中，BM组含0.1 mg吗啡，BD组含5 μg右美托咪定，B组为单纯布比卡因。退出腰麻针，向头侧置硬膜外导管3～4 cm后，退出硬膜外穿刺针并固定导管后改为平卧位。若穿刺失败，失血量>500 mL者剔除本实验。测试麻醉平面，监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度（SpO2）。当收缩压低于基础血压30%或90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，静注麻黄碱10～15 mg。若心率低于50次/min时，静注阿托品0.3～0.5 mg。静注昂丹司琼8 mg以预防术后恶心、呕吐。麻醉效果不全时硬膜外追加2%利多卡因5～8 mL。术后接静脉自控镇痛泵，1.0 μg/mL芬太尼配至100 mL，背景速度0 mL/h，bolus剂量4 mL，间隔时间30 min，2 h极量10 mL。

1.4 观察指标

①记录初始给药时间（T0），注药完毕后每2分钟采用针刺法测量麻醉平面（在身体前正中线由上至下用18号针轻刺，痛觉消失的平面即麻醉平面）直至最高麻醉平面，麻醉起效时间定义为从给药到最高麻醉平面的时间。测试运动阻滞情况，采用改良Bromage运动评分。评分标准：3分：完全阻滞（不能屈曲踝关节和膝关节）；2分：仅能屈曲踝关节；1分：能屈曲膝关节和踝关节；0分：正常。运动阻滞起效时间定义为从给药到运动评分3分的时间。感觉阻滞消退时间定义为从给药到麻醉平面恢复至S1以下；运动阻滞消退时间定义为从蛛网膜下腔给药（T0）到运动评分恢复至0分的时间。②记录切皮、牵拉腹膜、缝皮时的疼痛评分，采用视觉模拟（VAS）评分。③记录麻醉效果（肌肉松弛程度），由术者评判。0分：肌松良好；1分：肌松一般；2分：肌松差。④观察不良反应情况，包括追加麻醉药情况、瘙痒、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、头晕、尿潴留、神经系统并发症。⑤记录给药后4（T1）、8（T2）、12（T3）、24（T4）、48 h（T5）镇痛效果（VAS评分）；记录第一次按压镇痛泵的时间及24、48 h镇痛药的总用量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料情况比较

三组患者在年龄、体重、身高、手术时间以及术前血压、心率方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 三组患者肌肉松弛度评分及阻滞情况比较

三组患者最高麻醉平面均为T6，最大运动阻滞评分均为3分。三组肌肉松弛度评分差异无统计学意义（P > 0.05）；与BM组和B组比较，BD组麻醉起效时间较快（P < 0.05），麻醉作用时间明显延长（P < 0.01）。见表2。

2.3 三组患者镇痛效果比较

BM组与BD组镇痛效果相似，均优于B组，24 h和48 h镇痛药用量明显少于B组（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

2.4 三组患者不良反应情况比较

BD组瘙痒发生率明显低于BM组（P < 0.01），BD组寒战发生率低于BM组和B组（P < 0.05）；其余不良反应发生率三组间差异无统计学意义（P > 0.05），均未发生呼吸抑制、尿潴留和神经系统并发症。

3 讨论

研究显示，椎管内镇痛效果要好于静脉镇痛[12]。妇科开腹手术后疼痛程度要比腹腔镜明显的多，因此椎管内镇痛较为常见。本研究表明，右美托咪定作为鞘内辅助药用于子宫肌瘤剔除术能加强麻醉和镇痛作用，减少吗啡的不良反应。

椎管内使用阿片类药，能直接与脊髓阿片受体结合，抑制伤害性神经递质（NMDA、P物质等）释放，产生强大的镇痛效应。鞘内α2受体激动剂作为局麻药辅剂的作用机制尚不明确，可能是局麻药和α2受体激动剂可产生协同作用。局麻药直接作用于脊髓，可逆性阻滞钠通道，阻断动作电位的产生从而抑制神经传导，而α2受体激动剂通过抑制突触前膜C纤维递质释放和使突触后角背根神经元超极化而具有镇痛作用[13]。这种镇痛作用可能解释为何α2受体激动剂复合脊髓麻醉药可以延长感觉阻滞时间。运动阻滞延长可能源于α2受体激动剂与背根运动神经元结合而产生作用。脊髓存在毒蕈碱受体，以M1受体最多，并与α2受体关系密切。当α2受体兴奋时，引起乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，乙酰胆碱和去甲肾上腺素相互作用参与脊髓的抗伤害过程。本研究发现鞘内0.1 mg吗啡能维持镇痛时间（16.8±7.2）h，而鞘内5 μg右美托咪定能维持镇痛时间（17.5±8.3）h，二者无显著差异。提示5 μg右美托咪定能达到和鞘内0.1 mg吗啡相似的镇痛效果。

与美托咪定相比，右美托咪定对中枢α2肾上腺素受体的选择性更强，是可乐定的8倍。本研究发现，右美托咪定鞘内辅助用于妇科开腹手术，能使血流动力学更稳定，使患者更为安静舒适，寒战和瘙痒反应比吗啡明显减少，这与相关研究结果类似[14-15]。椎管内应用吗啡引起瘙痒可能是脊神经元中阿片和瘙痒相关G蛋白偶联受体亚型介导的信号转导而引起的[16]，而右美托咪定没有该作用。降低寒战发生率的原因可能为右美托咪定能降低寒战阈值，从而耐受更低的体核温度[17-18]。右美托咪定减少了这两种不良反应，使患者舒适度大大提高。鞘内辅助右美托咪定可使感觉和运动阻滞时间延长，与对照组相比，平均延长1 h左右。这并不影响患者术后恢复，而患者整体舒适度提高，满意度增加。

鞘内右美托咪定能达到吗啡相似的镇痛效果且不良反应较少，具有较好的临床应用价值。本研究的局限是术后镇痛泵的配置没有考虑体重，可能会影响镇痛效果的评估，今后应需要纠正这方面的偏倚。

[参考文献]

[1] Semra K，Ilkben G，Meltem U，et al. The effects of morphine and fentanyl alone or in combination added to intrathecal bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section [J]. AGRI，2011，23（2）：57-63.

[2] Unlugenc H， Ozalevli M， Gunduz M，et al. Comparison of intrathecal magnesium，fentanyl，or placebo combined with bupivacaine 0.5% for parturients undergoing elective cesarean delivery [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53：346-353.

[3] Strebel S Gurzeler J，Schneider M，et al. Small-dose intrathecal clonidine and isobaric bupivacaine for orthopedic surgery：a dose-response-study [J]. Anesth Analg，2004，99：1231-1238.

[4] Dobrydnjov I，Axelsson K，Thorn SE，et al. Clonidine com-bined with small-dose bupivacaine during spinal anesthesia for inguinal herniorrhaphy：a randomized double-blinded study [J]. Anesth Analg，2003，96：1496-1503.

[5] Dobrydnjov I，Axelsson K，Samarutel J，et al. Postoperative pain relief following intrathecal bupivacaine combined with intrathecal or oral clonidine [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2002，46：806-814.

[6] Elia N，Culebras X，Mazza C，et al. Clonidine as an adjuvant to intrathecal local anesthetics for surgery：Systematic review of randomized trials [J]. Reg Anesth Pain Med，2008，33：159-167.

[7] Boussofara M，Carlès M，Raucoules-Aimé M，et al. Effects of intrathecal midazolam on postoperative analgesia when added to a bupivacaine-clonidine mixture [J]. Reg Anesth Pain Med，2006，31：501-505.

[8] Al-Ghanem SM，Massad IM，Al-Mustafa MM，et al. Effect of Adding Dexmedetomidine versus Fentanyl to Intrathecal Bupivacaine on Spinal Block Characteristics in Gynecological Procedures：A Double Blind Controlled Study [J]. Am J Appl Sci，2009，6：882-887.

[9] Al-Mustafa MM，Abu-Halaweh SA，Aloweidi AS，et al. Effect of dexmedetomidine added to spinal bupivacaine for urological procedure [J]. Saudi Med J，2009，30：365-370.

[10] Rajni G，Reetu V，Jaishri B，et al. A Comparative study of intrathecal dexmedetomidine and fentanyl as adjuvants to Bupivacaine [J]. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2011，27：339-343.